最新进展 | JAMA Cardiology：微型轴流泵在心梗相关心源性休克中的血液动力学和代谢效应

心源性休克是急性心肌梗死后一种严重的并发症，具有较高的致死率。尽管已有研究表明机械循环支持能够提高STEMI引起的心源性休克患者的生存率，但其对血液动力学稳定性的影响仍需进一步明确。本研究旨在评估相较于标准治疗，在STEMI引起的心源性休克患者中,MAFP是否可以在不损害血流动力学的情况下减少药物循环支持需求以及改善代谢状态。

本研究是丹麦-德国(DanGer)休克试验的子研究，是一项国际多中心开放标签的随机临床试验。纳入标准包括STEMI、收缩压<100 mm Hg或正在接受升压药物治疗、左室射血分数<45%，以及动脉乳酸水平>2.5 mmol/L。排除标准为院外心脏骤停后昏迷状态、STEMI的机械并发症和右心衰竭。

分组情况

因5名患者未提供同意，最终意向治疗人群包括355名登记患者。本研究共纳入355名患者，其中179名被随机分配至微型轴流泵(MAFP)组，176名至标准治疗组。在导管室中有23名患者死亡，6名患者在到达ICU时死亡且未记录ICU数据，1名患者未记录ICU数据，另有1名标准治疗组患者因后勤原因直接转入降阶梯监护病房，并存活至180天。因此，共有324名患者被纳入最终分析，其中MAFP组169名患者，标准治疗组155名患者。

血液动力学变化

约一半患者在血运重建术前被随机分组（MAFP组95例，标准治疗组88例）。纳入时的血液动力学特征在两组间没有差异。随着ICU管理时间的延长，心率(HR)呈下降趋势，组间差异无统计学意义。可以改为，MAFP组在入院后1小时(T1)和12小时(T12)的平均动脉压(MAP)显著高于其他时间点，但随着时间的延长，两组的MAP没有显著差异，且在入院后前72小时内均维持在目标阈值65 mm Hg以上。MAFP组较高的MAP并非由更多使用血管升压药引起，因为在最初的6小时内，标准治疗组的血管活性药物评分(VIS)急剧上升，在T3和T6时组间差异显著。

血管活性药物策略

在达到血液动力学目标的策略上，两组在使用强心扩血管药和血管升压药方面有所不同。血管升压药通常在强心扩血管药之前使用，标准治疗组血管升压药在6小时评分达到峰值，而强心扩血管药评分在12小时达到峰值。在MAFP组中，血管升压药和正性肌力药物的增加被延迟，首次增加出现在24小时后。

动脉乳酸水平

在随机分组时，两组间的动脉乳酸水平无显著差异，且两组的乳酸水平随时间下降。但在到达ICU时，MAFP组的动脉乳酸水平显著低于标准治疗组，平均差异为1.3 mmol/L。这种差异在观察的第一个24小时内持续存在，在T24时的平均差异为0.5 mmol/L。在48小时和72小时时，两组间的乳酸水平没有差异。MAFP组达到乳酸水平正常化的时间比标准治疗组提前了12小时。MAFP组的血管活性-血流动力学评分(VHS)在0-12小时显著降低，但此后无差异。

临床结果

在标准治疗组中，51名患者(29%)在随机化后72小时内死亡，而MAFP组有43名患者(24%)在相同时间内死亡。在72小时内，在标准治疗组中有36名患者(20%)启动了新的主动机械循环支持系统(MCS)；其中4名患者接受了MAFP，25名患者接受了静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)，7名患者接受了VA-ECMO和MAFP。在MAFP组中，18名患者(10%)在MAFP的基础上升级到VA-ECMO。在72小时内，在标准治疗组和MAFP组中分别有51名患者(29%)和26名患者(5%)实现了临床稳定并从ICU出院。在72小时内出院存活的患者中，30天死亡率两组均为4%。

MAFP在STEMI引起的心源性休克患者中减少了血管升压药物和正性肌力药物的使用，同时维持了血液动力学稳定，并加快了乳酸水平的正常化。这些结果强调了MAFP在心源性休克管理中的潜在价值，并为未来的研究和临床实践提供了重要见解。

参考文献