最新进展 | JACC：静脉铁剂治疗心力衰竭患者的IRONMAN试验

心力衰竭患者，尤其是那些左心室射血分数降低(HFrEF)合并铁缺乏的患者，常常因为多种复杂原因而住院。这些原因可能包括心力衰竭症状的恶化、心房颤动、心肌梗死、肾功能下降或感染等。尽管静脉注射铁剂已被证实可以提高血红蛋白水平、改善症状，并减少心力衰竭的住院次数，但其对于降低心血管或全因死亡率的证据尚不充分。在临床实践中，通常多种问题共同导致患者住院或死亡，但传统的临床终点判定委员会(CEACs)往往只将住院或死亡归因于单一原因。IRONMAN试验旨在探究静脉注射铁剂(FDI)与常规治疗相比，在HFrEF和铁缺乏患者中的效果。该试验的主要终点是心力衰竭再住院和心血管死亡的复合终点，其结果具有边缘统计学意义。现在，研究者们进一步分析了住院和死亡的主要原因和次要原因，采用复发事件分析方法，以期更深入地理解静脉铁剂在HFrEF患者中的临床疗效。这项分析有助于更好地反映临床医生的经验，识别未满足的需求，并为未来试验中可能的替代治疗目标提供依据。

本研究纳入了心力衰竭、左心室射血分数(LVEF)≤45%，以及转铁蛋白饱和度(TSAT)<20%或血清铁蛋白<100 μg/L的患者。中位随访时间为2.7年（Q1-Q3: 1.8-3.6年）。由委员会判定非计划住院和死亡的主要原因和次要原因。报告了选定的复发事件的RRs（比率比）和95% CIs。

住院情况总结

在IRONMAN试验的2.7年中位随访期内，共有1137名患者入组，其中721名（约63%）至少有一次经判定的住院。在这些患者中，接受FDI治疗的患者相比于常规治疗组，所有原因的非计划住院次数更少（904次对比1086次；比率比RR: 0.83; 95% CI: 0.71-0.97; P=0.02）。这一减少在心血管和非心血管住院次数上也表现出相似的趋势。心力衰竭是住院的主要原因之一，而感染则导致了38%的住院。

主要住院原因

心力衰竭作为主要原因导致的住院次数在两组中都占有显著比例，而急性肾损伤(AKI)、呼吸系统疾病和感染则常常是促成心力衰竭死亡的次要原因。此外，心律失常、急性冠脉综合征或AKI导致的住院在FDI治疗组中较少见，而出血导致的住院则相对较多。

死亡情况总结

在试验期间，共有377名患者死亡，FDI组与常规治疗组的全因死亡人数相似，但FDI组的心血管死亡人数略少。心力衰竭是大多数心血管死亡的主要原因或促成因素，而AKI、呼吸系统疾病和感染经常是心力衰竭死亡的促成因素。非心血管死亡的主要原因是感染和癌症，这些是导致死亡的常见非心血管原因。

在死亡病例中，中位死亡年龄为76岁。在两组中，死因构成方面相似，心力衰竭和心脏性猝死是心血管死亡的最常见原因。在非心血管死亡中，感染和癌症是主要原因。值得注意的是，一半的死亡发生在入院24小时以后，而28%的死亡发生在家中，这一分布情况在FDI组和常规治疗组之间相似。

癌症情况总结

试验期间，有60名患者出现了癌症相关住院或死亡，其中胃肠道癌症最为常见，包括胃食管癌、胰腺和胆管癌、小肠癌和结直肠癌，其次是肺癌、膀胱癌和前列腺癌。尽管在试验开始前排除了预期寿命小于2年的癌症患者，但在随访期间，FDI组和常规治疗组中发生癌症事件的患者数量仍然相似。这表明在心力衰竭患者中，癌症仍然是一个需要关注的问题，且静脉铁剂治疗并未对癌症发生产生显著影响。

在IRONMAN试验中，对于被随机分配的HFrEF患者，FDI降低了因心血管（主要是心力衰竭）和非心血管（主要是呼吸系统疾病和感染）原因的非计划住院率。纠正铁缺乏可能会增加对各种原因导致的住院的抵抗力或恢复能力。更好地控制充血和及时处理感染可能对降低与IRONMAN试验入组患者类似的患者的住院率有最大的影响。但是，改善铁缺乏是否对其死亡率或死亡原因有影响仍不确定。

参考文献