最新进展 | EHJ：新发心力衰竭患者的治疗持续时间与心室功能改善：HF-OPT研究

在新发心力衰竭(HF)且射血分数降低(HFrEF)的患者中，最新的介入技术和药物治疗能够显著提高左心室射血分数(LVEF)。尽管最新的建议是尽早实施并逐步滴定指南推荐的药物治疗(GRMT)，但在现实世界中，优化GRMT可能需要数周到数月的时间来逐步滴定心力衰竭药物的剂量。近期的数据显示，在诊断后的最初几个月内存在剂量不足的情况。在诊断后的90天内，通常无法实现优化和稳定的药物治疗。因此，左心室的逆向重构可能在这么短的时间内无法完成。PROLONG研究表明，在90天时LVEF未改善的低LVEF患者中，有33%的患者通过在最初3个月之后继续优化GRMT，确实可以将LVEF提高到35%以上。这些结果影响了植入型心律转复除颤器(ICD)的一级预防的指征和时机，尽管已经确立了至少90天的最优GRMT标准，但主要依据仍然是LVEF≤35%。目前尚缺乏关于LVEF改善的心衰的大型、前瞻性、多中心的研究。因此，心脏衰竭优化(HF-OPT)研究旨在评估新发HFrEF患者90天后左心室逆向重构情况。

本研究纳入了2017年至2022年来自68个研究中心的LVEF≤35%新发射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)患者。研究设计包括3个月的患者注册期和最长1年的随访期。研究的主要目标是评估两个方面：一是在开始按指南推荐的药物治疗后，患者在第90天至第180天期间LVEF是否能提升至35%以上；二是在第90天和第180天时，患者达到目标药物剂量的比例。这项研究旨在观察HFrEF患者在规范治疗下的心功能改善情况和药物治疗达标率。

1. LVEF改善情况

在1300名患者中，有903名患者在登记阶段采集了LVEF数据。入院时，患者的LVEF中位数为24%(IQR 19%-29%)，经过中位时间87天的随访后(IQR 77-96天)，LVEF中位数改善至38%(IQR 30%-45%)(P<0.001)。在研究阶段，分析了487名在第0天、第90天和第180天均有LVEF数据的患者。LVEF的中位数从入院时的23%(IQR 18%-28%)提升至第90天的34%(IQR 28%-43%)，并在第180天进一步提高到40%(IQR 33%-48%)(P<0.001)。第90天时，46.0%的患者(222/487)出现了LVEF改善至35.0%以上的情况，但其中仅有6.0%(14/222)的患者在第180天时再次出现恶化。多变量分析显示，较高的收缩压、初始LVEF以及房颤是LVEF改善的显著预测因素。到第360天时，392名随访患者中有77.0%显示出LVEF进一步改善至35.0%以上。尽管NICM患者LVEF更易恢复至50.0%以上，但在各随访时间点，ICM和NICM患者之间LVEF改善至35.0%以上的比例并无显著差异。

2. 药物处方率和目标剂量达标程度

该分析针对的是在所有三个时间点(n=487)都有LVEF数据且药物信息齐全的研究阶段患者。β受体阻滞剂、ACE-I/ARB/ARNI和MRA的处方率在入院时分别为95%、92%和60%，在第90天分别提升至96%、94%和62%，在第180天进一步提升至97%、94%和62%。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的处方率在入院时为21%，在第90天增至38%，在第180天进一步增加至42%。在第180天，β受体阻滞剂和ACE-I/ARB或ARNI的处方率为92%，而三类药物（BB、ACE-I/ARB或ARNI和MRA）的处方率为60%。在前180天，β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂和MRA的剂量均有增加(P<0.001)。在第90天，达到ACE-I/ARB/ARNI和MRA目标剂量的患者中，LVEF改善至35.0%以上的比例高于未达标的患者(ACE-I/ARB/ARNI，53% vs. 42%，P=0.02；MRA，52% vs. 41%，P= 0.02)。到第180天，所有药物是否达标与LVEF改善至35.0%以上显著相关(P=0.048)。在第180天，所有药物均达标的45名患者中(9%)，89%出现了LVEF改善至35%以上的情况，而在未实现所有药物均达标的患者中，只有60%改善至35%以上。BB和ACE-I/ARB/ARNI达到目标剂量的患者(7%)中，有72%的LVEF改善至35%以上。袢利尿剂的处方率从第0天的75%下降至第180天的67%。

3. 可穿戴除颤器数据

在1300名患者（包括登记和研究阶段）中，1289名患者至少在一天内佩戴了可穿戴除颤器(WCD)≥15分钟。所有登记阶段的患者(n=687)在前90天内的WCD中位佩戴时间为22.5小时/天。研究阶段的所有患者(n=598)至少佩戴了WCD一天，中位佩戴时间为22.7小时/天。在使用WCD期间，1300名患者中有24名(1.8%)前90天内经历了34次持续性室性心动过速/室颤(VT/VF)事件。其中7名患者得到了WCD的适当治疗（相当于WCD使用期间每100患者年治疗3.2名患者）。其余患者通过使用响应按钮来中止电击，因此未被电击。在前90天内，持续性VT/VF事件发生率为每100患者年15.5次。在第90至180天期间，WCD使用者中观察到一例非持续性VT。也报告了5名患者的非WCD除颤情况：在登记阶段，两名患者在未佩戴WCD时因心脏骤停而接受了自动体外除颤（50%存活率），在研究阶段，三名患者报告了适当的ICD电击（100%存活率）。无法获得用于判定的心电图记录。总的来说，有9名患者经历了不适当的WCD电击（其中5例因房颤，4例因过度检测）。另外，有一例由于皮肤刺激引起的严重不良设备事件。

4. 死亡率

在研究人群(n=598)中，第180天、第270天和第360天的累计生存率分别为99.2%、98.5%和97.7%。在整个研究期间，共有28例死亡，其中一半(n=14)被判定为心血管事件。前90天内有11名患者(0.8%)死亡，其中9名死于心血管原因（5例心力衰竭，2例其他/未知，1例心脏停搏，1例院内突发心脏骤停）。90天之后，有17名患者(2.8%)死亡，其中5例因心血管原因：1例心脏停搏，2例突发性心脏骤停（均未佩戴WCD，其中一名患者已植入ICD），1例心力衰竭，1例院内心肌梗死后。

首先，在确诊90天之后，启动和优化GRMT治疗是进一步改善LVEF的必要措施。其次，ICD植入的评估不应在诊断后的第180天之前进行。即使在第180天之后，LVEF仍有持续改善的可能。此外，在新发HFrEF且LVEF严重降低的早期阶段，VT/VF的发生率最高，应考虑使用WCD。

参考文献