最新进展 | Circulation：心房分流治疗对心力衰竭患者的效果：RELIEVE-HF随机试验

在这种情况下，左心房和右心房之间的通畅通道可能提供一种自动调节机制来降低LAP，从而改善HF患者的症状和预后。例如，先天性房间隔缺损的存在可以减轻由获得性二尖瓣狭窄引起的症状。相反，关闭已有的房间隔缺损或卵圆孔，可能会在左心室功能不全的患者中引发肺水肿。

针对这一问题，心房分隔术被应用于降低心房压力并治疗严重HF。在动物模型（如羊的缺血性心肌病模型）中，研究表明经皮植入的心房分流装置能够有效减轻左房压力，并改善心脏的结构和功能。这项技术在早期研究中也显示出了良好的效果，能够降低充盈压力、缓解症状并改善HF患者的生活功能。

鉴于以上背景，我们开展了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，专门研究该分流装置在任何LVEF的症状性HF患者中的安全性和有效性。目标是通过系统评估来验证这一治疗方法在临床应用中的潜力，期待能够为HF患者提供新的治疗选择，改善生活质量和预后。

本研究包括了各种左心室射血分数(LVEF)的症状性心力衰竭(HF)患者，采用1:1比例随机分配，将患者分为经导管分流植入术组和安慰剂组，并根据LVEF水平进行分层，具体为LVEF降低(≤40%)与LVEF保留(>40%)两组。主要安全终点是30天内与设备相关的主要不良心血管和神经事件(MACNE)，预设的性能目标为11%。主要有效性终点是以胜率(Win ratio)比例报告的全因死亡、心脏移植或左心室辅助装置(LVAD)、心力衰竭住院、门诊心力衰竭恶化事件和堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ-OSS)变化的层级复合排名。采用胜率(win ratio)进行报告。参与者和所有医疗评估人员在2年的随访期内，或直到最后一位入组患者完成1年随访，对每个患者接受了哪种手术均不知情。此外，本研究还针对LVEF降低和保留的患者进行了预先设定的假设生成分析，旨在深入探讨不同LVEF水平患者在接受分流治疗后的反应和效果。

患者

在2018年10月24日至2022年10月19日期间，共有508名患者在11个国家的94个地点进行随机分配；250名患者接受了分流植入术，258名患者接受了安慰剂手术。基线特征显示，中位年龄为73.0岁(66.0，79.0)，189名患者(37.2%)为女性。大多数患者（490名，占96.5%）处于NYHA III级，基线中位数NT-proBNP水平为1850 pg/mL(950.5，3096.0)。基线用药情况、经胸超声心动图和右心导管数据详见相关表格。中位LVEF为45.3%(33.4，58.0)，其中205名患者(40.4%)LVEF降低(LVEF≤40%)，303名患者(59.6%)LVEF保留(LVEF>40%)。治疗组所有250名患者成功植入了分流装置，安慰剂组258名中，1名患者因场地错误未能成功植入。两组患者出院时及1年的用药情况相似。在这两个时间段内，实际患者报告的盲法事件较少，大多数患者认为自己知道分配的治疗是基于症状变化或其他原因。

安全性与有效性

508名患者中，505名完成了1年随访(99.4%)。中位随访时间为22.0个月(13.3，23.9)。在分流组250名患者中，主要安全性终点（设备或手术相关的主要不良心血管或神经系统事件）30天内发生率为0（97.5%置信区间上限为1.5%；P<0.0001，与11%的预设性能目标比较）。在两年随访中，没有任何接受分流治疗的患者出现此类事件。其他安全性终点事件发生率较低。

在所有随机患者中，分流组与安慰剂组的主要有效性终点的胜率为0.86(95%CI, 0.61–1.22；P=0.20)。在符合协议的患者中结果相似(0.88 [0.62–1.26])。值得注意的是，68.9%的胜率决策基于心血管事件（前四项组成部分），而31.1%基于堪萨斯城心肌病问卷总体分数。在随访期间，主要有效性终点中四个心血管事件组成部分的累积发生情况和KCCQ-OSS的变化情况以图示形式呈现。两组在任何次要临床有效性终点方面均未发现差异。

LVEF分层

根据LVEF降低(≤40%)与LVEF保留(>40%)分层随机的HF患者的基线特征、用药情况及结果见相关表格。与LVEF降低的患者相比，LVEF保留的患者年龄更大，女性比例更高，常伴有高血压及较高的体重指数，但吸烟和已知冠状动脉疾病的比例较低。尽管脑钠肽水平较低，LVEF保留的患者基线KCCQ评分和6分钟步行(6MWT)距离较低，并且在心力衰竭药物治疗（除了利尿剂）上使用较少。分流治疗组的主要有效性终点在LVEF降低患者中优于LVEF保留患者(win ratio1.40[0.80–2.46]vs.0.61[0.39–0.98]；P=0.03)。随访期间，LVEF降低与保留患者的心血管事件组成部分发生情况及KCCQ-OSS变化以图示形式展示。

在LVEF降低的患者中，分流治疗显著减少了不良心血管事件（包括死亡、心脏移植或左心室辅助装置植入、HF住院或门诊恶化HF事件），年发生率为49.0%vs.88.6%（相对风险0.55[95%CI, 0.42–0.73]；P<0.0001），而在LVEF保留的患者中，分流治疗则增加了心血管事件的发生（年发生率60.2%vs.35.9%；相对风险1.68[95%CI, 1.29–2.19]；P=0.0001；P<0.0001）。在LVEF降低患者中，分流治疗的心血管获益主要源于HF住院发生率减少（年发生率26.0%vs.52.0%；HR, 0.52[95% CI,0.31–0.86]；P=0.01），而在LVEF保留的患者中，分流治疗导致的较差心血管结局则主要由于全因死亡率增加（2年发生率16.4%vs.5.2%；HR, 3.24[95%CI, 1.38–7.59]；P=0.004）和HF住院率增加（年发生率37.0%vs.19.0%；HR,2.05[95% CI, 1.35–3.10]；P=0.0008）。当根据基线LVEF作为连续指标评估临床结局时，分流治疗的有效性随着LVEF的降低而逐渐增加，约40%被认为是效果由相对危害转为获益的临界点。尽管根据LVEF的差异，分流治疗与安慰剂组在心血管结局上存在不同，LVEF降低和保留的患者在随访期间的KCCQ-OSS变化没有组间差异。

在随机、双盲、安慰剂对照的RELIEVE-HF试验中，经导管植入Ventura心房分流装置被认为是安全的，但在2年的随访中未能减少心力衰竭患者的症状或改善预后。然而，预设的分层分析显示，心房分流植入对左心室射血分数降低的患者有益，而对射血分数保留的患者则可能有害。

参考文献