最新进展 | JACC：植入式血流动力学监测仪可提高射血分数降低的心力衰竭患者的生存率

心内压和肺动脉压(PAP)升高在各种心血管疾病中都很常见，并且与死亡率升高有关。无论是使用右心导管插入还是多普勒超声心动图测量，即使PAP轻微升高也预示着死亡率升高。植入式血流动力学监测(IHM)装置显示，肺动脉高压在射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者中很常见。基线PAP升高（通过植入传感器直接测量或通过胸阻抗间接测量）可预测不同射血分数的心衰(HF)患者具有的较高HF住院(HFH)率和死亡率。此外，当PAP进一步升高时，死亡和HFH会增加，相反，PAP降低则降低。在个别研究和多项荟萃分析中，直接测量PAP的IHM装置已被证明可以减少HFH。降低HFH的治疗通常会降低死亡率；因此，人们可能期望使用旨在降低HF患者PAP或左心房压(LAP)的IHM装置来降低死亡率，尽管之前基于汇总数据的荟萃分析显示死亡率仅有小幅且不显著的降低。然而，这些研究评估的是包括HFrEF和HFpEF在内的HF患者的死亡率，平均随访时间较短，且不包括患者个体水平的数据。与迄今为止的其他荟萃分析不同的是，我们可以从3项类似的IHM装置随机试验中获取患者水平的数据，其中2项使用的是植入式PAP传感器，1项使用的是植入式LAP传感器。各个研究的主要终点是复发性HFH伴或不伴有心血管死亡，而不是单纯的总死亡率。基于先前的研究和荟萃分析，本研究假设患者层面的汇总分析将证明使用IHM可降低死亡率，特别是在HFrEF人群中，因为其中大部分死亡原因是心血管疾病。

纳入了3项随机临床研究的长期随访的患者水平数据：GUIDE-HF、CHAMPION和LAPTOP-HF。除LAPTOP-HF的研究结果于2016年美国心力衰竭协会大会上做了介绍，GUIDE-HF、CHAMPION和LAPTOP-HF研究的设计和结果均已公布。所有研究均招募了既往有HFH或利钠肽升高的HF患者，并使用植入式血流动力学监测器进行HF管理。CHAMPION和GUIDE-HF研究采用的是通过右心导管手术将CardioMEMS PA传感器植入远端肺动脉，而LAPTOP-HF研究采用的是通过经房间隔导管手术将HeartPOD LAP传感器植入房间隔。每项研究的具体情况，包括主要终点、主要纳入标准、随访时间、样本量和安全结局均已报道。所有患者在入组时均需接受稳定且最佳滴定的HF指南指导的药物治疗(GDMT)。在每项研究中，患者被随机分配到通过植入装置接受IHM的治疗组或接受标准治疗的对照组。本研究荟萃分析使用了CHAMPION和LAPTOP-HF的24个月随访数据和COVID-19前的GUIDE-HF随访数据。本汇总分析的患者队列包括所有成功植入IHM装置后开始治疗的HFrEF受试者。还进行了一项补充分析，其中包括在COVID-19期间GUIDE-HF的随访情况，以及LAPTOP-HF研究中另外24例随机分组但未植入的患者随访情况。HFrEF被定义为LVEF≤40%，3项研究对HFH的定义相似，都是指因急性失代偿性HF引起的计划外入院治疗，并需要静脉注射利尿剂。

共纳入1350例HFrEF患者(LVEF≤40%)。中位随访时间为12.2个月（Q1~Q3：7.8~21.8个月）。GUIDE-HF和CHAMPION研究中分别有0.8%和1.4%的患者发生装置或系统相关并发症。总体而言，25%为女性，25%为黑人。在所有研究中，大多数患者患有NYHA心功能III级HF。大约一半的患者患有缺血性HF，各研究的平均射血分数相似，均为25%。CHAMPION和GUIDE-HF研究的基线PAP压力相似，LAPTOP-HF研究的基线PAP舒张压与基线LAP相似。约78%的患者正在服用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；95%的患者正在服用β受体阻滞剂；超过52%的患者正在服用盐皮质激素受体拮抗剂。 

分析了3项研究在12个月时HFH的减少情况。每项研究都表明，与对照组相比，IHM组的HFH早期显著减少。每项研究中观察到的治疗效果相似，GUIDE-HF研究减少29%(HR：0.71；95%CI：0.53~0.96；P=0.027)，CHAMPION减少31%(HR：0.69；95%CI：0.53~0.89；P=0.004)，LAPTOP-HF减少48%(HR：0.52；95%CI：0.38~0.71；P<0.0001)。

HFH的总体汇总荟萃分析显示HFH显著减少了36%(HR：0.64；95%CI：0.55~0.76；P<0.0001)。使用GUIDE-HF完整随访和LAPTOP-HF作为随机队列的补充分析显示HFH也有类似的显著减少(HR：0.69；95%CI：0.59~0.80；P<0.0001)。

分析了3项研究在2年生存率。GUIDE-HF研究在有限的随访期间未显示死亡率有显著差异，而CHAMPION和LAPTOP-HF研究均显示出相似的死亡率曲线，治疗组和对照组之间的差异在随访约12个月至2年后有所增加。CHAMPION研究的死亡率下降趋势接近显著性(HR：0.67；95%CI：0.44~1.00；P=0.050)，而LAPTOPHF显示死亡率独立下降了44%(HR：0.56；95%CI：0.34~0.93；P=0.023)。汇总荟萃分析的死亡率显著下降了25%(HR：0.75；95%CI：0.57~0.99；P=0.043)。补充分析增加了COVID-19期间GUIDE-HF研究的随访和LAPTOP-HF研究中随机分组但未植入的受试者的随访，结果显示死亡率也有类似且显著的下降(HR：0.76；95%CI：0.58~1.00；P=0.042)。另外一项补充分析仅包括随访超过12个月的研究（CHAMPION和LAPTOP-HF），结果也显示死亡率显著降低(HR：0.62；95%CI：0.45~0.86；P=0.0031)。

本研究分析了IHM对汇总人群和每项独立研究的HFH和死亡率的影响，结果表明各研究对HFH的治疗效果具有一致性。在死亡率方面，CHAMPION和LAPTOP-HF研究的观察结果一致，但GUIDE-HF在质量上有所不同，这主要是由于随访时间有限（中位时间为7.9个月）。

本研究使用AUC分析和与基线的配对变化对血流动力学的变化进行了评估，表明汇总人群和每项研究的PAP舒张压或LAP均有所降低。汇总分析和GUIDE-HF研究的治疗组内和组间压力差异显著，但CHAMPION或LAPTOP-HF研究的差异不显著。

根据基线GDMT亚组对HFH和死亡率的分析表明，与接受较少GDMT的患者相比，接受3个GDMT对患者的HFH和死亡率的治疗效果普遍更高。

本研究证实，使用IHM装置管理HFrEF患者可减少HFH，并首次证明死亡率有所下降。这表明，在长期随访期间，HFHs的持续减少可能与死亡率的改善相关。

参考文献