最新进展 | JACC：心外膜阻力对微血管阻力储备的影响

冠状动脉微血管功能障碍(CMD)是心绞痛和非阻塞性冠状动脉病(ANOCA)的重要原因。然而，量化微血管功能和诊断CMD的最佳指标仍存在争议。冠状动脉血流储备(CFR)已被广泛用作CMD的诊断指标。但是，CFR仅由血流量定义，而血流量受心外膜和微血管两种阻力的控制。尽管CMD通常在没有显著狭窄（即直径狭窄小于50%）的患者中评估，这并不意味着心外膜阻力可以忽略不计，也不意味着在远端血管测得的血流储备分数(FFR)等于1。这一现象可以通过两个相互作用的因素来解释：首先，轻度、弥漫性的动脉粥样硬化仍然可以显著增加从近端到远端血管的心外膜阻力，即使在“血管造影显示无阻塞”的动脉中也是如此；其次，随着冠状动脉流量的增加，任何心外膜阻力对FFR的影响也会增加，这与覆盖的心肌质量有关。后者的一个典型例子是左前降支动脉(LAD)，它通常在相同狭窄情况下表现出比右冠状动脉或回旋动脉更低的FFR值。评估微血管功能的最佳指标需要特异于微血管区间，因此应独立于心外膜阻力。微血管阻力储备 (MRR)是一个有前途的新指标，用于表征微血管功能。MRR定义为“真实”静息微血管阻力（即假设心外膜阻力为零的情况下）与高反应性微血管阻力的比值。通过使用连续冠状动脉热稀释法量化绝对冠状动脉血流和微血管阻力，我们提出了这样一个假设：MRR不同于CFR，它不受心外膜阻力增加的影响，因此可以被认为是评估微血管功能的更特异的指标。

为了验证MRR不同于CFR，不受心外膜阻力增加的影响，从而更能具体反映微血管功能这一假设，我们进行了如下实验：在一组16名接受了近端左前降支动脉支架置入术的患者中，创建了四种等级的人工狭窄（无狭窄、轻度、中度和重度），使用冠状动脉成形术气囊在支架内不同程度地充气来实现。对于每个狭窄等级，使用连续热稀释法计算了CFR和MRR（每种方法各进行64次测量），以评估它们对心外膜阻力变化的反应。

(i) 研究人群的基线微血管功能

本研究共纳入16名患者（14名男性和2名女性），在四种狭窄程度（无、轻度、中度和重度）下进行了连续热稀释测量，共完成64组测量。休息状态下的平均绝对冠状动脉流量(Qrest)为69.8±23.0 ml/min，在高反应状态下(Qhyper)增加至170.5±66.8 ml/min。对应的微血管阻力值在休息时(Rµ,rest)为1468.5±464.6 WU，高反应时(Rµ,hyper)为542.2±270.4 WU。CFR和MRR的平均值分别为2.5±0.9和3.0±1.0，差异主要由基线FFR平均值0.82±0.05引起。

(ii) 心外膜阻力与压力及FFR

通过诱导分级狭窄，导致每级狭窄的Pd,hyper显著顺序下降（无狭窄：79.9±15.7 mmHg；轻度狭窄：70.6±14.9 mmHg；中度狭窄：59.9±12.9 mmHg；重度狭窄：46.8±12.2 mmHg）（ANOVA p<0.001；Bonferroni事后检验p<0.001）。相反，在分级狭窄过程中Pa,hyper没有显著变化（无狭窄：97.9±21.4 mmHg；轻度狭窄：98.1±21.9 mmHg；中度狭窄：98.9±21.2 mmHg；重度狭窄：97.7±17.5 mmHg）(ANOVA p=0.84)。这导致FFR显著顺序下降（无狭窄：0.82±0.05；轻度狭窄：0.72±0.04；中度狭窄：0.61±0.05；重度狭窄：0.48±0.09）（ANOVA p<0.001；Bonferroni事后检验p<0.001）。

(iii) 心外膜阻力与绝对微血管阻力

增加的狭窄导致心外膜阻力(Repi,hyper)显著顺序增加（无狭窄：122.1±85.7 WU；轻度狭窄：216.2±143.4 WU；中度狭窄：371.7±247.1 WU；重度狭窄：668.1±428.8 WU）（ANOVA p<0.001；Bonferroni事后检验p<0.001）。然而，微血管阻力(Rµ,hyper)在所有狭窄级别中基本保持不变（无狭窄：542.2±270.4 WU；轻度狭窄：548.1±289.5 WU；中度狭窄：563.4±293.3 WU；重度狭窄：601.3±367.1 WU）（ANOVA p=0.012；Bonferroni事后检验p=0.04）。这导致总冠状动脉阻力(Rtotal,hyper)显著顺序增加（无狭窄：664.3±345.5 WU；轻度狭窄：764.3±426.5 WU；中度狭窄：935.1±525.5 WU；重度狭窄：1269.4±760.2 WU）（ANOVA p<0.001；Bonferroni事后检验p<0.001）。

(iv) 心外膜阻力与绝对高反应性冠状动脉流量

增加的狭窄导致Qhyper显著顺序下降（无狭窄：170.5±66.8 ml/min；轻度狭窄：149.8±58.8 ml/min；中度狭窄：124.4±53.0 ml/min；重度狭窄：94.0±45.2 ml/min）（ANOVA p<0.001；Bonferroni事后检验p<0.001）。

(v) 心外膜阻力与CFR和MRR

增加的心外膜狭窄导致CFR显著顺序下降（无狭窄：2.5±0.9；轻度狭窄：2.2±0.8；中度狭窄：1.8±0.7；重度狭窄：1.4±0.6）（ANOVA p<0.001；Bonferroni事后检验p<0.001）。线性混合效应模型显示，FFR每下降0.1，CFR相应下降0.3(p<0.001)。相比之下，MRR在所有狭窄级别中仅有轻微下降（无狭窄：3.0±1.0；轻度狭窄：3.0±1.0；中度狭窄：2.9±1.0；重度狭窄：2.8±1.0）（ANOVA p=0.001；Bonferroni事后检验轻度狭窄与中度狭窄p=0.016，轻度狭窄与重度狭窄p=0.015）。FFR每下降0.1，MRR仅下降0.05(p=0.004)。

(vi) 增加心外膜阻力对通过CFR和MRR诊断CMD的影响

使用CFR <2.0（可能为CMD）和>2.5（不太可能为CMD）作为诊断标准评估增加的心外膜狭窄对CMD诊断的影响。对于MRR，使用最近报道的数据，<2.1（可能为CMD）和>2.7（不太可能为CMD）作为诊断标准。在CFR的情况下，随着狭窄的增加，符合CMD诊断标准的患者人数从无狭窄时的4/16增加到轻度狭窄时的8/16，中度狭窄时的9/16。严重狭窄时，15/16符合基于CFR的CMD诊断标准。当使用MRR时，无狭窄时有2/14名患者符合CMD的诊断标准，即使在轻度狭窄的情况下，这一数字也没有变化。在中度和重度狭窄时，这一数字增加到3/16。

MRR不同于CFR，不受心外膜阻力增加的影响，因此应被认为是评估微血管功能的更特异性指标。这表明，MRR也可以可靠地评估存在显著心外膜疾病患者的微血管功能。

参考文献