最新进展 | EHJ：心力衰竭中的毛细血管后肺动脉高压：2022年欧洲指南新定义的影响

毛细血管后肺动脉高压(pcPH)是一种复杂的疾病，其特征是由于左心疾病导致的肺动脉压升高。2022年欧洲心脏病学会(ESC)指南修改了pcPH的定义，通过降低平均肺动脉压(mPAP)和肺血管阻力(PVR)的阈值来重新定义pcPH。然而，这些新的定义及其预后价值尚未在前瞻性研究中进行评估。为了填补这一空白，我们设计了这项多中心前瞻性研究，以评估这些定义的影响和预后价值。

本研究是一项法国前瞻性多中心研究，纳入了2010年至2018年期间需要右心导管插入术的稳定的左心衰患者，并进行长期随访。研究的主要目的是评估前后两种pcPH定义对pcPH患病率和亚组情况（孤立性毛细血管后PH：IpcPH和混合性毛细血管后肺动脉高压：CpcPH）的影响。采用多变量Cox回归分析评估mPAP和PVR对全因死亡或因心衰住院的预后价值。

排除标准如下：年龄<18岁、心力衰竭恶化/失代偿或心源性休克、计划进行冠状动脉血运重建或瓣膜置换术的患者、90天内植入冠状动脉血运重建或心脏再同步治疗的患者、接受LVAD的患者、患有严重肺部疾病的患者（即总肺活量<预计值的60%、用力呼气量<预计值的60%、需要长期氧疗或PaO₂<60mmHg）和需要透析的患者。

改变血液动力学定义的影响

根据2015年ESC/ERS的定义，555名(84%)患者被归类为pcPH，其中269名(48%)和286名(52%)患者分别患有IpcpH和CpcPH。53%(n=138)的HFpEF患者和50%(n=148)的HFrEF患者存在合并pcPH。2018年的定义将mPAP从25mmHg降低至20mmHg，导致pcPH患病率增加10%。2022年ESC/ERS定义下，pcPH和CpcpH的患病率分别增加了10%和56%。

2018年WSPH的定义下，606名患者将被归类为pcPH，其中IpcPH和CpcPH分别为54%和46%。2022年ESC/ERS定义中，PVR从3WU降低至2WU，导致CpcPH患病率增加了60%。与PVR≤2的患者相比，2≤PVR≤3的患者年龄更大，更有可能患有高血压和慢性肾脏病。

mPAP和PVR对心力衰竭患者的预后价值

在单因素Cox回归分析中，mPAP和PVR与主要结局显著相关(HR1.016，95% CI 1.00-1.03，P=0.007和HR1.08，95% CI 1.02-1.14，P=0.001)。在多因素Cox回归分析中，mPAP和PVR仍然与主要结局独立相关，并且在主要结局的预测能力方面表现更优秀。对纳入中心进行校正后，mPAP和PVR仍然与主要结局显著相关（P=0.03和P=0.03）。

心力衰竭患者中不同类型肺动脉高压的生存分析

入组后3年，pcPH患者的生存率明显低于非pcPH患者(P=0.02)。其中，CpcPH患者生存期最短，明显低于IpcPH和非pcPH患者(P=0.003)。此外，HFrEF的患者生存期也短于HFpEF患者及非pcPH患者(P=0.0019)。同时，HFrEF和CpcPH患者的预后最差(P<0.001)。根据右心导管术中平均肺动脉压（mPAP，<20、20–25和>25mmHg）或肺血管阻力（PVR，≤2、2–3和≥3WU）分组，各组之间没有显著的生存差异。

关于全因死亡（次要结局），与非pcPH患者相比，pcPH患者的生存期更短，与IpcPH患者相比，pcPH患者的生存期更短（P=0.03和P=0.048）。关于因心衰而计划外住院（次要结果），与非pcPH患者相比，pcPH患者的生存情况往往更差(P=0.051)。

晚期右心功能不全患者

在HFrEF患者中，TAPSE值越低，右心房压力越高(P<0.001)，心脏指数越低(P<0.001)，但mPAP和PAWP水平相同；因此，PVR往往较高(P=0.071)。晚期右心功能障碍（即TAPSE≤13mm）的HFrEF患者与其他HFrEF患者相比，PVR和mPAP的附加预后价值有所减弱。相反，在HFpEF患者中，右心室功能障碍对预后的影响可能较小。

结果要点：

1. 将mPAP从25 mmHg降至20 mmHg导致pcPH患病率增加10%。

2. 将PVR从3WU降至2WU导致合并pcPH患病率增加60%。

3. 与无pcPH的HF患者相比，患有pcPH(mPAP>20 mmHg，PAWP>15 mmHg)的HF患者预后更差。

4. 在pcPH患者中，那些患有CpcPH(PVR>2WU)的患者预后更差。

5. CpcPH与IpcPH患者之间的生存率显示出显著差异。

6. PVR≥2 WU可作为心力衰竭患者疾病严重性的重要提示。

图1 同一批心衰患者(n=662)采用不同指南的诊断结果

本研究首次强调了2022年指南新定义下pcPH的患病率显著增加，其中CpcPH增加尤为明显。证实了mPAP>20 mmHg和PVR>2WU在HF患者中具有重要的预后价值。

参考文献