研究背景
三尖瓣反流(TR)在心力衰竭(HF)患者中很常见。在欧洲心脏病学会心力衰竭长期登记中，约有20%的慢性心衰患者出现中度或重度三尖瓣反流，与左室射血分数(LVEF)无关。射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)引起的右室功能障碍是继发性TR最常见的原因之一。观察性回顾研究表明，TR越严重，临床结局越差，但其他临床特征及超声心动图参数的调整不一致且不完整。目前还缺乏通过大型前瞻性研究对HFrEF患者进行全面表征的数据，并且仍不清楚TR是HF进展的主要驱动因素还是只反映HFrEF严重程度的相关因素。鉴于经导管三尖瓣介入治疗的最新进展，更好地了解TR及其对心衰患者临床表现和预后的影响似乎更为重要。GALACTIC-HF研究是当代最大的一项提供HFrEF患者TR数据的研究。本研究旨在探讨参与GALACTIC-HF研究的HFrEF患者中轻度或中/重度TR与临床结局的关系。
研究方法
GALACTIC-HF试验是一项3期、全球、双盲、安慰剂对照随机临床试验，在8256例症状性HFrEF（NYHA心功能分级II~IV级，LVEF≤35%）患者中比较了Omecantiv Mecarbil和安慰剂的疗效差别。住院患者（当前因心衰住院）和门诊患者（因心衰急诊就诊或1年内因心衰住院）均被纳入研究。所有受试者都需要接受标准心衰治疗，且利钠肽水平升高（N端B型利钠肽原[NT-proBNP]水平≥400 pg/mL[房颤患者为1200 pg/mL]或B型利钠肽水平≥125 pg/mL[房颤患者为375 pg/mL]）。主要排除标准：需要机械或静脉治疗的血流动力学或临床不稳定，收缩压(SBP)<85或>140 mm Hg，舒张压>90 mm Hg，估计肾小球滤过率(eGFR)<20 mL/min/1.73 m2，近期接受过急性冠脉综合征或心血管(CV)手术（包括计划中的手术）。预设的主要结局是首次心衰事件或CV死亡发生时间的复合结局。次要结局包括首次HF事件、首次HF住院、CV死亡和全因死亡。还考虑了堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)总症状评分(TSS)从基线到第24周时的变化（0致100分，分数越高表明症状的发生率和严重程度越低）。
研究结果
研究人群
在GALACTIC-HF试验中分析的8232例患者中，8180例患者有基线TR数据。其中，6476(79%)例患者无TR，919(11%)例患者患有轻度TR，785(10%)例患者患有中/重度TR。年龄越大，住院患者的比例越高，TR越严重。TR亚组的地理区域分布不同，中/重度TR亚组中来自东欧或俄罗斯的患者比例较高，而来自拉丁美洲的患者比例较少。与TR较轻的患者相比，TR越严重，患者功能受限程度更高（即NYHA心功能分级为III级或IV级）；SBP和eGFR更低；NT-proBNP、心肌肌钙蛋白I和肝功能异常标志物水平更高。
在治疗方面，中/重度TR患者接受血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的可能性较低，而接受盐皮质激素受体拮抗剂、伊伐布雷定、洋地黄和CRT的可能性较高。
TR和临床结局之间的关联
在中位随访22个月（Q1~Q3：1529个月）期间，2368例无TR患者(36.6%)、353(38.4%)例轻度TR患者和389(49.6%)例中/重度TR患者发生了首次心衰事件或心血管死亡的主要复合结局。无TR组中主要复合终点的发生率为24.3/100病人年，轻度TR组中为24.43/100病人年，中/重度TR组中为35.3/100病人年（轻度TR[HR：1.02；95% CI：0.91~1.14；P=0.735]，中/重度TR组[HR：1.45；95% CI：1.31~1.62；P＜0.001]）。
对几个协变量进行调整后，与无TR（调整后HR：1.12[95% CI：1.01~1.26]；P=0.046）或无/轻度TR（调整后HR：1.14[95% CI：1.02~1.27]；P=0.025）相比，中/重度TR与主要复合结局的较高相对风险独立相关。使用不同的模型观察到类似的结果。
在次要终点方面，与无TR或无/轻度TR相比，中/重度TR仍与首次HF事件和HF住院相对风险增加独立相关，而在作为单个终点的CV死亡或全因死亡方面未观察到显著相关性。排除住院患者后的结局分析显示所有终点的结果相似。
TR与生活质量之间的关联
在总体人群和门诊病人亚组中，与无或轻度TR相比，中/重度TR均与基线和24周随访时KCCQ TSS较低相关，不同TR组中基线与24周时之间的KCCQ TSS变化相似。另一方面，在住院患者中，与无TR或轻度TR的住院患者相比，中度/重度TR患者在基线时的KCCQ TSS较低，24周时的改善幅度较大。
亚组分析
在所有不同的亚组中，中/重度TR与主要结局发生率较高相关。分别与住院患者、eGFR＞60 mL/min/1.73 m2患者以及高胆红素水平患者相比，门诊患者（P交互作用=0.041）、eGFR患者≤60 mL/min/1.73 m2（P交互作用=0.030）以及低胆红素水平患者（P交互作用=0.034）中这种关联性更大。HF事件和HF住院中也观察到类似的结果，在中/重度TR的门诊患者（P交互作用分别为0.008和0.018）、LVEF较高的患者（P交互作用分别为0.036和0.026）、NT-proBNP较低的患者（P交互作用分别为0.014和0.005）、胆红素水平较低的患者（P交互作用分别为0.027和0.052）以及eGFR较低的患者（P交互作用分别为0.025和0.012）中，这种关联性更大。
研究结论
在参加GALACTIC-HF研究的症状性HFrEF患者中，基线时中/重度TR与HF事件驱动的心衰恶化或心血管死亡的主要结局独立相关。
参考文献
Adamo M, Metra M, Claggett BL, et al. Tricuspid Regurgitation and Clinical Outcomes in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2024;12(3):552-563. doi:10.1016/j.jchf.2023.11.018
