最新进展 | Eur J Heart Fail：三尖瓣反流和右心室容量超负荷对射血分数保留的心力衰竭患者的影响

明显的三尖瓣反流(TR)在射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者中很常见，并与预后不良有关。这种额外风险可能是由于TR在HFpEF自然病程晚期才出现。不幸的是，HFpEF和TR的传统治疗选择有限。然而，经皮技术的最新进展，如三尖瓣经导管缘对缘修复(T-TEER)，也扩大了心力衰竭(HF)患者的治疗选择。初步观察性研究显示，T-TEER对TR，尤其是在HFpEF患者中具有很好的治疗效果。另一方面，HFpEF患者行T-TEER可能会进一步加剧左室(LV)充盈压升高，因为右心室(RV)有效每搏输出量增加，导致LV充盈增加。本研究旨在揭示在HFpEF背景下人们知之甚少的TR机制以及TR治疗的影响。本研究利用T-TEER来迅速缓解RV容量超负荷，以提供了一个良好的平台来探讨RV前向血流增加导致LV充盈突然增强是否会产生不良后果，或者代偿机制是否可以减轻这种血流动力学改变对同时患有HFpEF和严重TR患者的影响。HERACLES-HFpEF研究的主要假设是，在HFpEF合并TR患者中，T-TEER主要通过改善心室相互作用，在不增加LV舒张末压(LVEDP)的情况下增强LV充盈。

HERACLES-HFpEF试验采用前瞻性、单臂、非随机设计，在莱比锡大学莱比锡心脏中心进行。因严重功能性TR而接受T-TEER、具有心衰体征和症状、左室射血分数(LVEF)≥50%、侵入性证据显示LV舒张末期充盈压升高（肺毛细血管楔压[PCWP]或LVEDP≥15 mmHg）的患者在获得书面知情同意后被纳入本研究。排除标准为：存在相关的二尖瓣反流且需要同时介入治疗；主动脉瓣狭窄≥中度；怀孕；有心脏磁共振(CMR)成像禁忌症（例如植入式心脏装置）；患者无法提供知情同意书。所有患者均行T-TEER，术中对LV进行围术期压力-容量环(PVL)评估，并在T-TEER术前和术后1个月内行CMR成像。本研究的预设主要结局是LVEDP/LVEDV的比值，它是心室舒张特性（及其LVEDPVR）的线性替代指标。

基线特征

在2021年2月至2022年11月期间，20名患者被纳入HERACLES-HFpEF研究。患者具有高龄、H2FPEF评分高和心房颤动发生率高等HFpEF队列的典型特征。所有患者均根据静息时有创测定的LVEDP或PCWP升高诊断为HFpEF。所有患者均有毛细血管后肺动脉高压（平均肺动脉压≥20 mmHg），而12例(60%)患者存在毛细血管前肺动脉高压（肺血管阻力≥2 WU）。没有患者出现相关性二尖瓣反流（仅1例中度二尖瓣反流患者）。每个病例使用的T-TEER装置中位数为2个(IQR 2~3)。11例患者使用TriClip系统，9例使用PASCAL系统。15例(75%)患者TR成功降至≤2级。

 三尖瓣经导管缘对缘修复的即时血流动力学影响

在PVL评估中，T-TEER导致LV充盈量(SV)和LVEDV增加，但充盈压没有显著增加（LVEDP前19[IQR 14，21] vs 后16 [IQR 13，21]，P=0.094）。这导致主要终点显著降低(P=0.001)，即LVEDP与LVEDV的比值从0.13(IQR 0.10，0.17)明显降至0.09(IQR 0.08，0.13)。同样，LVEDPVR右移（β系数降低，P=0.035），使得任何给定压力下的LVEDV都能增加(P=0.005)，表明舒张功能得到改善。有趣的是，虽然舒张功能常规指标如tau或dp/dt min未受影响，但LV与RV相互作用的指标有所改善：尽管LVEDP稳定，但LVTMP增加(P=0.028)，这是由于作为心包抑制替代指标的RAP减少所致(r=0.69，P<0.001)。每个LVEDP产生的LVSV也显著增加(P<0.001)。值得注意的是，心率和LV收缩特性（如收缩压末、dp/dt max等）均无显著变化(P>0.05)。

三尖瓣经导管缘对缘修复的短期血流动力学影响

共有17例患者可进行为期1个月的随访分析，其中1例患者死亡，2例患者因COVID-19疫情的传播而拒绝随访。在1个月的随访中，4例患者的残余TR分级≥3级，纽约心脏协会心功能分级中位数降低1级(P=0.001)。

CMR成像证实TR分数和容积均减少（P=0.001和P=0.011），从而导致RVEDV减少(P=0.028)。有效RVSV的增加(P=0.022)的同时，LV充盈量(P=0.001)和LVEDV(P=0.003)也平行增加。与此一致，LVEDV与RVEDV的比值增加(P=0.015)。LVEDV的增加与RVEDV的减少相关，表明LV有更多容量填充受限的心包空间。尽管LVEDV增加，但E/e′下降（16.5±3.9至14.0±4.3，P=0.044），支持了PVL分析的结果。

室间隔曲率的变化

间隔曲率评估显示11例患者(55%)存在相关LV间隔弯曲（定义为间隔曲率<0.15 cm⁻¹）。二维超声心动图应变分析显示，室间隔弯曲发生在LV舒张早期（二尖瓣开启时间457±47 ms vs室间隔弯曲时间510±56 ms，P<0.001）。T-TEER后，LV间隔弯曲明显减少，并转变为正值且更符合生理性的间隔曲率（从0.14[IQR −0.01，0.27]到0.18[IQR 0.09，0.29] cm⁻¹，P=0.007）。分析LV充盈随时间的变化时，观察到T-TEER后早期LV充盈量（总舒张时间的前三分之一；14±10 vs. 20±12 ml/m²）及其对总充盈量的贡献(34±15 vs. 42±15%)（P分别=0.006和0.039）显著增加。早期RV充盈减少与室间隔向左弯曲减少有关。室间隔曲率本身与早期LV充盈的改善显著相关。一个室间隔弯曲患者的例子表明早期RV容量超负荷导致舒张早期RV压力较高，直至舒张中期和晚期才超过早期LV充盈压，从而导致横跨室间隔的压力梯度，导致LV舒张早期室间隔左侧弯曲。T-TEER使患者LVEDPVR向右移位，从而减轻了舒张早期室间隔弯曲。因此，除了LV总LVSV和LVEDV增加外，LV容积时间曲线也增加，特别是在舒张早期，恢复了生理状态。

与此同时，估计肺动脉收缩压(53±15至45±13 mmHg，P=0.009)和RV室壁应力(P=0.006)均下降。3例患者中，三尖瓣到二尖瓣开启的时间点均有轻微延迟（三尖瓣开启时间453±29 ms vs 二尖瓣开启时间424±37 ms，P=0.14）。这是RV压力超负荷的典型特征，由RV持续收缩引起，此时RV仍在收缩，而LV已经开始舒张早期，导致收缩晚期室间隔弯曲。这可能是导致某些患者心室相互作用的另一个潜在因素。

涉及HFpEF和TR的常见临床情况的具体病理生理特征是由不利的室间隔运动和心包抑制驱动的心室相互作用。重要的是，通过T-TEER减少TR和RV容量超负荷后，这种病理生理状态似乎至少部分可逆。这些发现为临床观察到的症状改善提供了有价值的见解。呼吁对HFpEF合并严重TR的患者进行详细调查和纵向监测，因为该患者群体可能特别获益于T-TEER。

参考文献