最新进展 | Circulation：预测和预防无动脉粥样硬化性心血管疾病的成人糖尿病患者心力衰竭风险的最佳筛查

糖尿病患者中，心力衰竭(HF)是心血管疾病(CVD）最常见的首发表现之一，其发病率呈上升趋势。随机临床试验证据已证实钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)在降低糖尿病患者HF风险方面的有效性，与未患有常见的动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)的患者相比，在患有ASCVD的患有中观察到绝对风险降低幅度更大。但用于识别可能从早期启用SGLT2i中获益的糖尿病患者（无ASCVD但HF风险升高）的最佳风险分层方法尚未确定。从临床风险评分到心脏生物标志物再到超声心动图等多种策略，在识别心力衰竭风险增加的糖尿病患者方面表现良好。然而，目前尚未对单独或联合使用的用以评估心衰风险并指导SGLT2i等疗法分配的不同筛查方法进行比较。因此，在糖尿病一级预防人群中，心衰的最佳筛查策略尚不清楚。本研究评估了不同筛查方法的性能，以识别患有糖尿病但无ASCVD的成人患者中具有HF高发病风险并可能会从SGLT2i中获益的人群。

来自社区动脉粥样硬化风险(ARIC)研究、心血管健康研究(CHS)、弗雷明汉心脏研究(FHS)后代研究和第三代队列以及动脉粥样硬化多种族研究(MESA)的去识别数据均来自美国国立卫生研究院生物标本和数据采集信息中心(BioLINCC)。慢性肾功能不全队列(CRIC)研究的去识别数据来自国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所中央数据库。预防肾脏和血管终末期疾病(Prevention)研究的去识别数据来自研究协调中心。本研究纳入了来自上述7项流行病学队列研究中汇总的个体数据。本项分析的队列纳入的是40岁及以上且基线时无心衰的糖尿病患者。排除标准包括缺失HF状态的数据、缺失结局或关键基线协变量数据缺失超过20%。在没有ASCVD的患者中，采用不同的筛查策略来识别高风险个体。一步筛查策略评估HF风险：WATCH-DM风险评分、利钠肽评估、肌钙蛋白评估、基于超声心动图的糖尿病性心肌病(echo-DbCM)；两步筛查策略评估HF风险：WATCH-DM/NT-proBNP、NT-proBNP/hs-cTn、NT-proBNP/echo-DbCM。本研究的主要结局是心衰事件，定义为因心衰住院、心衰门诊就诊或心衰相关死亡。

在7643名糖尿病参与者中，本研究纳入了6293名参与者。与被纳入的参与者相比，因关键协变量数据缺失>20%而被排除的参与者(n=511)更常见为黑人，BMI较高，ASCVD患病率较高(34.6% vs 22.3%)。在被纳入研究的参与者中，最常见的协变量数据缺失是吸烟(19%)、利钠肽(16%)和血脂参数(11~13%)。在本研究中，4889名(77.7%)参与者没有ASCVD。在没有ASCVD的参与者中，大约一半是女性(51.5%)，四分之一是黑人(28.3%)，5.3%参与者在基线时报告有房颤。

在5年的随访中，无ASCVD的参与者共发生301起HF事件(6.2%)，占研究中所有HF事件的62.8%。在没有ASCVD的参与者中，使用SGLT2i预防1起HF事件的NNT⁵（5年需要处理的患者数）为43(95% CI，29~72)。在ASCVD对照组中，5年HF累积发病率为12.7%，SGLT2i预防1起HF事件的NNT⁵为24(95% CI，18~34)。

无ASCVD患者中一步筛查策略的效果

在没有ASCVD的患者中，采用WATCH-DM评分进行的一步筛查识别了47.7%的患者为HF高风险人群。相比之下，基于生物标志物的方法使用NT-proBNP识别了34.9%的参与者为高风险人群，使用hs-cTn识别了27.1%的参与者为高风险人群。根据echo-DbCM标准，超声心动图评估识别了60.9%的参与者为高风险人群。与相应的低风险组相比，使用WATCH-DM评分或NT-proBNP水平识别为高风险的参与者年龄较大，HF危险因素的患病率较高。

每种一步筛查策略识别的高风险亚组的HF累积发病率均高于相应的低风险组。NT-proBNP识别的高风险参与者与低风险参与者之间的5年HF风险梯度最大（5年KM估计值分别为13.1%和3.8%），echo-DbCM最小（5年KM估计值分别为8.1%和5.01%）（P值均<0.01）。在使用NT-proBNP识别的高风险参与者中，使用SGLT2i预防1起HF事件的NNT⁵最低，使用其他一步筛查策略的NNT⁵相似，与在ASCVD参与者中观察到的NNT⁵相当。基于风险评分(WATCH-DM)和生物标志物（NT-proBNP和hs-cTn）的一步筛查策略，低风险组中使用SGLT2i预防1起心力衰竭事件的NNT⁵至少高出两倍。然而，使用每种一步筛查策略识别的高风险人群仅占心衰事件的53~71%。因此，在没有ASCVD的人群中，大约30~50%的HF事件发生在低风险组。

无ASCVD参与者中两步筛查策略的效果

WATCH-DM评分高或WATCH-DM评分低但NT-proBNP升高识别了61.6%的参与者为高风险人群。同样，在NT-proBNP水平较低的人群中，首先检测NT-proBNP水平升高，随后hs-cTn升高或出现echo-DbCM，分别识别了48.7%和73.1%的参与者为高风险人群。根据两步筛查策略，高风险组发生HF的风险比低风险组高3.0~3.6倍。在每种两步筛查策略识别的无ASCVD的高风险人群中，使用SGLT2i预防1起HF事件的NNT⁵与ASCVD参与者的NNT⁵相似且相当。此外，使用两步筛查策略识别的高风险人群占了大多数HF事件(75~89%)，只有1~2/10的HF事件发生在低风险参与者中。

NNS⁵和使用一步和两步筛查策略预防1起HF事件的筛查成本

与一步筛查策略相比，两步筛查策略中用SGLT2i治疗高风险人群预防1起HF事件的NNS⁵（5年需要筛查的患者数）较低（分别为45~61和60~93）。然而，不同策略中预防1起HF事件所需的筛查检测（生物标志物或超声心动图）次数差异很大。在两步筛查策略中，基于风险评分的策略(WATCH-DM/NT-proBNP)所需的诊断检测次数最少（27次NT-proBNP检测可预防1起HF事件），其次是多模式策略（NT-proBNP/echo-DbCM：74次检测[在NT-proBNP未升高的人群中，45次NT-proBNP检测和29次超声心动图检测]）和多标志物策略（NTproBNP/hs-cTn：在NT-proBNP未升高者中，101次生物标志物检测[61次NT-proBNP检测和40次hs-cTn检测]）。对于基于风险评分的策略（使用WATCH-DM初步评估，然后在WATCH-DM评分较低的人群中进行NT-proBNP检测），预防1起HF事件的筛查成本也最低（每预防1起HF事件的成本为1061美元）。相比之下，多标志物筛查预防1起HF事件的筛查成本是其两倍多（2894美元），而联合生物标志物和超声心动图检测的多模式策略的筛查成本最高（16358美元）。

亚组和敏感性分析

在亚组分析中，2013名参与者(41.2%)的合并症危险因素负担较低(0~1)，2876名参与者(58.8%)的合并症危险因素负担较高(≥2)。在这两个合并症负担分层中，使用建议的筛查策略识别为高风险和低风险的个体中使用SGLT2i预防1起HF事件的NNT⁵都存在较大梯度。例如，在合并症低负担人群中，使用WATCH-DM/NT-proBNP两步筛选策略识别为高风险与低风险的个体之间的NNT⁵存在约6倍的梯度(32 vs 180)。同样，在合并症高负担人群中，使用WATCH-DM/NT-proBNP两步筛查策略识别为高风险与低风险个体的NNT⁵低约2.5倍(31 vs 78)。使用WATCH-DM/NT-proBNP两步筛查策略识别的高风险人群的NNT⁵在合并症低和高负担人群中相似。

在使用BMI特异性NT-proBNP临界值进行的敏感性分析中，基于NT-proBNP的筛查策略在识别高与低HF风险个体方面的表现与使用单一NT-proBNP临界值观察到的结果相似。同样，在敏感性分析中，使用先前验证过的不含ECG参数的WATCH-DM替代版本和HbA1c显示出与使用原始WATCH-DM评分（QRS持续时间和FPG）相当的风险分层性能。

在没有心血管疾病的社区糖尿病成人患者中，通过临床风险评分、心脏生物标志物和超声心动图筛查可识别HF风险较高的个体。然而，在使用一步筛查策略的低风险人群中，HF的残余风险仍然存在。结合临床风险评分和在基于风险评分识别的低风险人群中进行选择性NT-proBNP检测的两步筛查策略可能是一种经济有效的方法，可识别出更有可能从SGLT2i治疗中获益的HF高风险人群。

参考文献