最新进展 | Circulation：骨显像右心室摄取程度对转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病的临床和预后的意义

转甲状腺素蛋白淀粉样变性(ATTR)心肌病(ATTR-CM)是心力衰竭的一种常见且新发现的病因，可导致死亡。尽管淀粉样蛋白沉积的组织学证据仍然是诊断的金标准，但使用骨示踪剂进行心脏闪烁显像验证，并结合生化检测对ATTR-CM进行确认，彻底改变了诊断这种疾病的能力。在超声心动图提示淀粉样蛋白但没有单克隆丙种球蛋白生化证据的患者中，高级别心肌摄取（即Perugini 2或3级）可高度准确地识别ATTR-CM。近期报道提示示踪剂最容易在增厚的左心室(LV)中滞留。最近，使用单光子发射计算机断层扫描(SPECT)成像可以更好地了解骨示踪剂的定位，包括可视化右心室(RV)摄取。尽管骨闪烁显像具有出色的诊断性能，但Perugini分级对预后的影响在一些研究中结果相互矛盾。我们进行了一项多中心研究，分析了ATTR-CM患者在确诊时SPECT成像中LV和RV的摄取程度，以判断其是否与临床预后相关。

这是一项在英国国家淀粉样变性中心(NAC)和4个意大利心脏淀粉样变性转诊中心（博洛尼亚、热那亚、佛罗伦萨、的里雅斯特）进行的多中心回顾性研究。2015年1月1日至2020年6月30日期间，纳入在研究中心接受骨示踪闪烁显像并采集平面成像和SPECT成像的连续ATTR-CM患者。ATTR-CM的诊断是在心衰症状的基础上，结合淀粉样变特征性超声心动图或心脏磁共振成像评估，并伴有以下情况之一：(1) 心内膜活检直接证明ATTR淀粉样蛋白；(2) 心外活检显示ATTR淀粉样蛋白，同时核素显像显示弥漫性心脏摄取；或(3)在没有单克隆丙种球蛋白的生化证据的情况下，心脏闪烁显像显示Perugini 2或3级心肌摄取。骨示踪显像日期定义为诊断日期。排除轻链型淀粉样变患者。所有患者均接受了转甲状腺素蛋白(TTR)基因测序。根据Perugini分级定义心脏摄取：0=无心脏摄取；1=低于骨的轻度摄取；2=等于骨的中度摄取；3=高于骨的高度摄取。根据SPECT成像，RV摄取范围定义为局灶性（仅RV游离壁基底段）或弥漫性（超出基底段）。该研究的主要结局是全因死亡。

研究人群

研究共纳入1422例患者，其中1298例(91%)在英国NAC确诊，8例在博洛尼亚确诊。来自这两个中心的1306名患者均接受了羟亚甲基二磷酸盐注射，并在注射后3小时以相同的成像采集方案进行显像。89例患者（来自热那亚和佛罗伦萨）接受3,3-二膦酸1,2-丙二羧酸盐治疗，150分钟后进行成像采集；27例患者（来自的里雅斯特）接受焦磷酸锝治疗，60分钟后进行成像采集。87.5%患者为男性，诊断时的中位年龄为78岁（IQR，72~83岁），24.3%患者为突变型ATTR-CM，48.8%为NAC II期或以上。超声心动图显示，室间隔中位厚度为17 mm(IQR，15~18 mm)，LVEF、三尖瓣环平面收缩偏移和LV整体纵向应变中位值分别为50%(IQR，43%~56%)、16 mm(IQR，12~20)和-10.7(IQR，-8.4~-13.4)。

1217例(85%)患者在平面显像中发现双心室摄取，其存在与Perugini分级相关：1级19.4%，2级87.7%，3级93.5%(P<0.001)。然而，在SPECT显像上，所有患者均有LV和RV游离壁摄取，并被重新分类为双室摄取。与486例(34.2%)局灶性RV摄取的患者相比，SPECT显像显示弥漫性RV摄取的患者(n=936，65.8%)多处于NAC II期或以上阶段(54.3% vs 38%；P<0.001)，并且NT-proBNP较高(3020 ng/dL vs 1960 ng/dL；P<0.001)，室间隔厚度较高(17 mm vs 16 mm；P<0.001)，LVEF较低(50% vs 53%；P<0.001)，三尖瓣环平面收缩偏移较低(15 mm vs 17 mm；P<0.001)，LV整体纵向应变较低(-10.4% vs -11.8%；P<0.001)。RV摄取程度与年龄（79岁 vs 78岁；P=0.06）、性别（88.4% vs 85.8%男性；P=0.16），或基因型（24.4% vs 24.3%，突变型ATTR-CM [ATTRv-CM]；P=0.97）之间没有关联。此外，RV摄取程度与特定的骨示踪剂或成像中心之间没有关联。值得注意的是，在SPECT显像中，97.7%的病例(n=1390)发现弥漫性LV摄取，所有弥漫性RV摄取的患者也发现了弥漫性LV摄取。

RV摄取程度对预后的影响

在中位随访34个月（IQR，21~50个月）期间，494例患者死亡，其中385例(77.9%)为弥漫性RV摄取，109例(22.1%)为局灶性RV摄取。通过Kaplan-Meier分析，弥漫性RV摄取与全因死亡风险增加相关(P<0.001)，在ATTR-CM诊断后10个月，生存曲线出现净分离。然而，Perugini分级与死亡无关（Perugini 2级 vs 3级；P=0.27）。

在单因素分析中分析了与全因死亡相关的变量。多因素分析共纳入1201例患者（占研究人群的84.5%）。调整诊断时年龄(HR，1.03；P<0.001)、p.(V142I)TTR突变的存在(HR，1.42；P=0.004)、NAC ATTR分期(P<0.001)、每搏输出量指数(HR，0.98；P=0.043)、E/e′(HR，1.02；P=0.004)、右房面积指数(HR，1.05；P=0.001)和LV整体纵向应变(HR，1.06；P<0.001)后，SPECT显像中弥漫性RV摄取(HR，1.60；P<0.001)仍然是全因死亡的独立预测因子。

当按基因型分层时，在野生型ATTR-CM(P<0.001)和ATTRv-CM(P=0.02)中，与局灶性RV摄取相比，SPECT上弥漫性RV摄取与较高的全因死亡风险相关，但RV摄取程度并不能预测与p.(V142I)TTR突变相关的ATTRv-CM患者的生存率(P=0.11)。RV摄取程度的预后价值在每个NAC分期中都得到证实。以上这些发现在英国队列的敏感性分析中得到进一步证实。

各中心间异质性

各中心间Perugini分级评估可靠性较好(P=0.88)，平面显像评估RV摄取的可靠性较差(P=0.61)，SPECT显像评估RV摄取的可靠性极佳(P=0.99)。

ATTR-CM中的淀粉样蛋白沉积可能广泛存在于两个心室，因为本研究中100%的患者在SPECT显像中表现出RV摄取。66%的病例中发现弥漫性RV摄取，这是死亡风险的独立预测因子。这些观察结果表明，SPECT显像中RV摄取程度可作为ATTR-CM预后分层的新标志物。

参考文献