研究背景
患有心肌病的女性发生妊娠并发症的风险很高，建议射血分数<30%的女性避免妊娠或终止妊娠，因为在妊娠、分娩和产后阶段发病(39%)和死亡的相关风险较高。尽管存在短期和长期风险，许多有心肌病或心力衰竭病史的妇女还是发生了妊娠。通过密切的随访和多学科的妊娠心脏团队管理，许多孕妇可以顺利分娩。随着妊娠心脏团队在全球范围内的普及，需要针对每种心脏疾病的具体数据和数据检测管理策略来指导这些高危孕妇的个性化临床管理和分娩方式推荐。对于大多数心肌病孕妇，阴道分娩是推荐的分娩方式，因为其血流动力学压力和出血、血栓形成、空气栓塞和感染的风险低于剖宫产。虽然这一建议被专家普遍接受，但量化这些风险的数据很少。目前，研究心肌病孕妇的疾病发生、死亡率和最佳分娩方式的可用数据来自小型回顾性和前瞻性数据库以及病例系列报道。根据分娩方式来比较心肌病孕妇预后的多中心随机试验缺乏可行性。采用大型观察性研究分析真实世界的数据，可以填补这一空白，并提供对该人群特有的疾病事件的预测，为分娩计划和产后护理提供信息。本观察性研究旨在调查美国心肌病女性分娩住院和再入院期间分娩方式与重度孕产妇疾病(SMM)事件的关系。研究假设，与未临产剖宫产相比，分娩试验并不会增加SMM的风险。
研究方法
本研究使用大型管理数据库(Premier Healthcare database, Premier Inc, Charlotte, North Carolina, USA)进行了一项回顾性队列研究。本研究队列由12~55岁的患者组成，他们均具有妊娠25周后分娩(Z3A.25-Z3A.42)和心肌病的国际疾病分类-第10版(ICD-10)诊断代码。在主要分析中，关注的暴露因素是预期分娩途径，以反映在为怀孕患者提供咨询时面临的临床决策——产科医生无法知道分娩试验是否会导致阴道顺利分娩还是产时剖宫产。利用目标试验模拟策略，将这种方法称为“意向治疗”方法（通常用于随机对照试验），考虑到主要比较对象是意向阴道分娩（包括阴道分娩和产时剖宫产）与非产时剖宫产。本研究进行了二次分析，即“治疗分析”，比较了最终分娩方式，即阴道分娩与所有剖宫产分娩（包括产时剖宫产）。主要结局被定义为在分娩住院期间诊断出任何非输血性SMM。必须是入院时不存在的疾病事件才能被纳入结局。次要产妇结局包括输注≥4个单位的浓缩红细胞和90天内再入院。
研究结果
人口和临床特征。
该队列纳入了2921例被诊断患有心肌病的产妇。预期分娩方式为阴道分娩的患者比预期分娩方式为剖宫产的患者更年轻（30岁[Q1~Q3：26~35岁] vs 32岁[Q1~Q3：28~36岁]）。预期分娩方式为剖宫产的患者比预期分娩方式为阴道分娩的患者有更多的既往合并症。最常见的合并症是慢性高血压（拟剖宫产32.3% vs 拟阴道产23.4%）、既往贫血（拟剖宫产24.9% vs 拟阴道产21.9%）、哮喘（拟剖宫产22.4% vs 拟阴道产20.1%）、精神健康障碍（拟剖宫产20.9% vs 拟阴道产19.5%）、物质使用疾患（拟剖宫产17.3% vs 拟阴道产18.1%）、胃肠道疾病（拟剖宫产15.5% vs 拟阴道产11.8%）、妊娠期糖尿病（拟剖宫产12.6% vs 拟阴道产8.5%）、既往糖尿病（拟剖宫产11.0% vs 拟阴道产7.3%）和神经肌肉疾病（拟剖宫产8.9% vs 拟阴道产8.3%）。超过30%的分娩伴有先兆子痫或妊娠期高血压（562例仅具有先兆子痫或妊娠期高血压的代码，327例仅具有先兆子痫伴严重特征或溶血肝酶升高低血小板综合征的代码，81例患者两者兼有）。25%的阴道分娩和50%的剖宫产发生早产。与预期分娩方式为阴道分娩的产妇相比，预期分娩方式为剖宫产的产妇中既往行过剖宫产的发生率更高(53.5% vs 10.6%)。
结局
在预期进行阴道分娩的患者中，68%(n=1214)的患者成功实现了阴道分娩。三分之一的预期阴道分娩最终进行了产时剖宫产(n=564)。10%的阴道分娩使用了阴道手术助产(n=125)。在所有分娩中，14.8%的分娩发生非输血性SMM的主要结局（阴道分娩中8.2%，剖宫产中17.1%，产时剖宫产中24.5%）。在整个队列中，最常见的非输血性SMM事件是需要机械通气(5.6%)、呼吸窘迫(5.6%)、肾功能衰竭(3.4%)、休克(2.7%)、心力衰竭(3.3%)和肺水肿(1.3%)。与成功阴道分娩(1.9%)相比，剖宫产（预期内4.6%或产时6%）中红细胞输注超过4个单位的情况更为常见。分娩住院后90天内再入院发生率为6.7%。
在主要的“意向治疗”分析中，预期阴道分娩（包括产时剖宫产）和预期剖宫产两组的非输血性疾病事件无差异（调整后OR [aOR]：1.17；95% CI：0.91~1.51），输血(aOR：1.27；95% CI：0.81~1.98)或再入院(aOR：1.03；95% CI：0.73~1.44)。在二次“治疗”分析中，与阴道分娩相比，剖宫产（包括产时剖宫产）与非输血性疾病事件和输血(aOR：2.26；95% CI：1.34~3.81)的发病率增加2倍相关(aOR：2.44；95% CI：1.85~3.22)，但90天再入院率无差异(aOR：1.26：95% CI：0.89~1.79)。在12例死亡患者中，11例至少有1个疾病事件代码。
敏感性分析
敏感性分析纳入了急性和慢性心力衰竭患者（另外纳入112人），结果显示“治疗意向”分析和“治疗”分析结果相似，在进行过分娩试验的患者和预期剖宫产分娩的患者之间，SMM的风险没有差异，但在剖宫产组中分析产时剖宫产时，非输血性疾病事件和输血风险增加。
对重症监护病房入住情况、住院时间和分娩住院期间任何时间点进行的心血管治疗进行分析。发现与阴道分娩的患者相比，通过产时剖宫产或剖宫产分娩的患者更常接受血管加压药、正性肌力药物和肺血管扩张药。使用体外膜肺氧合的患者不足10例，除1例计划剖宫产分娩外，其余均采用产时剖宫产。
研究结论
本研究对患有心肌病的产科患者进行大型回顾性研究的结果支持现行指南建议，除非有产科或胎儿指征，否则大多数患有心脏病的产妇患者应避免剖宫产。需要进一步基于不同管理策略预后的研究，以推进心血管产科领域的发展。检验管理方案的随机对照试验缺乏可行性；因此，检验真实世界数据的大型观察性研究可以为临床管理提供指导，并为有关继续妊娠和治疗的个性化决策提供依据。这些数据应该能让患者和医师放心，对大多数心肌病患者来说，分娩试验是一种安全的选择。
参考文献
Meng ML, Federspiel JJ, Fuller M, et al. Severe Maternal Morbidity According to Mode of Delivery Among Pregnant Patients With Cardiomyopathies. JACC Heart Fail. 2023;11(12):1678-1689. doi:10.1016/j.jchf.2023.09.012
