《国家心力衰竭指南2023（精简版）》在《中华心力衰竭和心肌病杂志》和《中国循环杂志》同步发表！该指南是由国家心血管病中心立项发起，由国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会共同牵头来撰写。这份指南囊括了心力衰竭及其相关的各个领域，是近年来心力衰竭新型药物、前沿进展、新颖理念和治疗策略的汇总。这份指南的发布定将为我国心力衰竭领域的发展提供有力支持，推动我国心力衰竭管理的规范化进程。
该指南的主要内容包括以下方面：
1.心力衰竭的定义、分类和分期
1.1 心力衰竭的定义
心力衰竭（简称：心衰）的定义包含三个方面：(1)心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；(2)产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；(3)通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。
1.2 心力衰竭的分类
根据心力衰竭发生的时间和速度可以分为慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)和急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)。根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平，心衰可以分为三种基本类型：射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection，HFrEF)，射血分数轻度降低的心力衰竭(heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF)和射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。根据LVEF水平，三种基本类型的心力衰竭又可以进一步细分为射血分数正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFnEF)、射血分数高于正常值的心力衰竭(heart failure with supra‑normal ejection fraction，HFsnEF)、射血分数改善的心力衰竭(heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF)、射血分数恢复的心力衰竭(heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF)、射血分数下降的心力衰竭(heart failure with decreased ejection fraction，HFdecEF)和改善的射血分数保留的心力衰竭(improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF)（图1）。
HFimpEF或HFrecEF的发生率多在20%~50%之间；HFimpEF或HFrecEF患者预后明显改善，全因死亡、心血管原因死亡及HF再住院风险明显下降。HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。
图1 心力衰竭的分类
1.3 心力衰竭的分期
根据心衰的发生发展过程可以分为4期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。
2. 心力衰竭的评估和诊断
心力衰竭的评估包括：临床评估（病史、家族史和临床表现），实验室检测（心脏生物标志物检测[表1]和基因检测），无创性心脏影像学检查（心电图和/或动态心电图[Holter]检查、超声心动图检查、肺部超声检查、X线胸片检查、心脏磁共振、冠状动脉CT血管成像或造影检查和核医学检查），有创性检查及血液动力学监测（心内膜心肌活检和有创性血液动力学监测），远程监测评估，运动耐量评估（6分钟步行试验和心肺运动试验），生活质量评估（包括明尼苏达心力衰竭生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表），以及容量状态评估。其诊断流程见图2。
表1 心脏生物标志物在心力衰竭评估中的推荐级别和证据水平
图2 心力衰竭的诊断流程
3. 心力衰竭的预防
针对心衰A期患者的一级预防推荐意见和针对心衰B期患者的治疗推荐意见分别见表2和表3。
表2 心力衰竭 A 期患者一级预防推荐
表3 心力衰竭 B 期患者的治疗推荐
4. HFrEF、HFmrEF和HFpEF
4.1 HFrEF
HFrEF的治疗包括药物治疗（表4、图4）和心血管植入型电子器械治疗(cardiac implantable electronic device，CIED)。目前CIED包括植入式心脏转复除颤起搏器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)、心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)及心肌收缩力调节器(cardiac contractility modulation，CCM)等，均强调病因治疗和给予必要的3~6个月的GDMT。
表4 HFrEF 患者药物治疗的推荐汇总
4.2 HFmrEF
目前，关于HFmrEF患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与HFrEF患者类似（表5）。EMPEROR‑Preserved研究和DELIVER研究结果显示，在GDMT基础上应用恩格列净(10 mg/d)或达格列净(10 mg/d)治疗，可以显著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。关于慢性HFmrEF患者的主要药物治疗推荐见图4。
表5 HFmrEF患者的药物治疗推荐
4.3 HFpEF
HFpEF的诊断流程见图3。药物治疗包括SGLT‑2抑制剂、利尿剂、肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统(renin‑angiotensin‑aldosterone system, RAAS)阻滞剂和胰高血糖素样肽‑1(glucagon‑like peptide‑1, GLP‑1)受体激动剂。目前，对于HFpEF患者的药物治疗的推荐意见详见表6及图4。
图3 HFpEF的诊断流程
表6 HFpEF 患者的药物治疗推荐
图4 慢性心力衰竭的治疗流程
5.急性心力衰竭
AHF的诊断通常包括三方面：(1)AHF的病因和（或）诱因；(2)新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；(3)心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高。
AHF的治疗和管理包括：(1)初始评估与紧急处理：对疑似AHF的患者，在首次医学接触的紧急阶段(<1 h)，首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克(cardiogenic shock，CS)和急性呼吸衰竭，及时给予循环支持和呼吸支持，同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性病因和（或）诱因（即CHAMPRICT），并启动相应的紧急治疗措施（图5）；(2)一般处理：包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等；(3)氧疗和呼吸支持；(4)利尿和减容治疗：伴有容量超负荷证据的AHF患者均推荐应用利尿剂治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）；(5)血管扩张剂：血管扩张剂治疗AHF在降低患者死亡率和心衰再入院率方面尚缺乏充分证据。主要适用于AHF早期阶段，尤其是伴有血压升高的患者；(6)正性肌力药；(7)血管收缩药或升压药；(8)阿片类药物。AHF患者的治疗流程详见图6。
图5 急性心力衰竭的初始评估与紧急处理
图6 急性心力衰竭的治疗流程
6.心力衰竭恶化
心力衰竭恶化是指CHF患者经过一段时间临床稳定期并且接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和（或）体征加重，需要强化抗心衰治疗。目前认为，WHF包括3种临床情景：(1)住院进行紧急评估，接受静脉药物治疗或其他特殊治疗；(2)急诊就诊接受静脉药物治疗（包括静脉利尿剂）短期(1~3d)后出院，并酌情口服利尿剂和增加GDMT 剂量；(3)门诊强化抗心衰药物治疗，包括静脉应用利尿剂，或增加口服利尿剂剂量。对于WHF患者的处理，可以参考AHF（尤其ADHF）的处理措施（图6）。
7.晚期心力衰竭
晚期心力衰竭是指给予GDMT、器械或外科治疗后患者仍存在进行性和（或）持续性严重心衰症状，伴有严重体力活动受限，需要采取进一步更高级的干预措施，以改善症状，提高生活质量，延长生命。晚期心衰的诊断标准必须同时满足4点（表7）。
表7 晚期心力衰竭的诊断标准
晚期心衰预后较差，建议转诊到有治疗经验的医学中心进行更严格的治疗。机械辅助循环支持(mechanical circulatory support, MCS)包括短期MCS和长期MCS：对于优化药物治疗仍不能维持血液动力学稳定或依赖静脉持续应用血管活性药物的晚期心衰患者，应该考虑短期MCS，维持终末器官灌注；对于依赖静脉持续应用血管活性药物或短期MCS晚期心衰患者，如果经过评估不适合心脏移植或存在禁忌证，应该考虑在有经验的医学中心应用长期MCS，改善症状，延长生存期。心脏移植：对于优化药物治疗或器械治疗或外科治疗后仍有持续症状的晚期心衰患者，推荐转诊至在有经验医学中心进行详尽的心脏移植前评估。
8.右心衰竭
右心衰竭是指由于右心系统心肌结构或功能异常，右心室前负荷（容量负荷）或后负荷（压力负荷）过重导致右心室射血（收缩）功能或充盈（舒张）功能受损，伴有体循环淤血的一种复杂的临床综合征。
诊断要点包括以下几点: 存在可能导致右心衰竭的病因；存在右心衰竭相关的症状和（或）体征；存在右心结构和（或）功能异常及心腔内压力升高证据。PAC检查是评估心腔内压力和肺动脉高压(pulmonary hypertensio, PH)的金标准。治疗原则：积极治疗导致右心衰竭原发疾病，维持窦性节律及心脏收缩同步性，减轻右心室前后负荷，增强心肌收缩，纠正导致右心衰竭发作的诱发因素。
9.心血管病因或合并症（部分）
瓣膜性心脏病。瓣膜性心脏病是导致心衰发生和恶化的常见病因。心力衰竭合并瓣膜性心脏病治疗的推荐意见见表8。
表8 心力衰竭合并瓣膜性心脏病治疗的推荐
10. 非心血管病因或合并症（部分）
10.1 T2DM
T2DM是心衰的独立危险因素，与无糖尿病心衰患者相比，T2DM合并心衰患者的预后更差。不同降糖药物对心衰的作用不同，应优先考虑能够减少心衰相关事件且安全性良好的药物，心衰合并T2DM的推荐意见见表9。
表9 心力衰竭合并2型糖尿病的推荐
10.2 CKD
心衰与CKD常同时存在，促使彼此恶化加重功能恶化，在启动RAS抑制剂或SGLT‑2抑制剂时，可能会出现一过性估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低和血肌酐升高，但不影响对患者长期预后和肾功能的获益。因此，在初始启用上述药物时，不应该因肾功能短暂恶化而中断用药。CKD患者心衰相关GDMT治疗选择见图7。
图7 CKD患者心力衰竭相关GDMT药物治疗
10.3 铁缺乏和贫血
铁缺乏在心衰患者中很常见，推荐心衰患者定期进行铁缺乏和贫血的筛查，包括血常规、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TSAT)（Ⅰ类推荐，C级证据）。对于合并铁缺乏的有症状的HFrEF和HFmrEF患者，推荐静脉补充铁剂，以缓解心衰症状，改善生活质量（Ⅰ类推荐，A级证据），应考虑静脉应用FCM或异麦芽糖酐铁，减少心衰住院（Ⅱa类推荐，A级证据）。不推荐使用口服铁剂治疗心衰患者的铁缺乏。心衰伴贫血患者，促红细胞生成素刺激因子会增加血栓栓塞风险，且不降低心衰死亡风险，若无其他适应证，不推荐使用（Ⅲ类推荐，B级证据）。
11. 特殊心力衰竭人群的管理（部分）
常见引起肿瘤治疗相关心功能不全(cancer therapy‑related cardiac dysfunction，CTRCD)的药物包括蒽环类药物、抗人类表皮生长因子受体2单克隆抗体。免疫检查点抑制剂(immune check point inhibitors, ICIs)可以引起心肌损伤和心肌炎，严重者可引起心功能不全，ICIs也可引起非炎症性心衰；其他如嵌合抗原受体T细胞和肿瘤浸润淋巴细胞治疗等也可引起CTRCD，诊断、监测和治疗推荐参见表10。
表10 肿瘤治疗相关心肌损伤临床处理建议
12. 心力衰竭的医疗质量控制
标准化医疗质量评估有助于了解不同地区或机构在心衰诊疗方面的差异，具有重要的临床意义。医疗质量评估指标体系包括结构指标、过程指标（疾病诊断、治疗及监测等）、结局指标及患者体验指标等。
我国近年来心衰的诊疗水平虽有所提升，临床实践中仍然存在诊疗不足及治疗不当现象，不同等级医院差距较大， 未来将进一步贯彻《医疗质量控制中心管理规定》（国卫办医政发〔2023〕1号）和《国家医疗质量安全改进目标》的要求，国家心血管系统疾病医疗质量控制中心心衰工作组拟开展“国家心力衰竭医疗质量控制和质量提升项目”，建立健全全国心衰质控组织体系，促进心衰诊疗过程规范化，提高心衰及其相关疾病的临床诊疗能力，提升区域间心衰诊疗同质化水平。还需要根据最新心衰指南推荐意见及时更新心衰质量评估指标体系，坚持推进以目标为导向的质量改进工作，加强各级医务人员心衰诊疗规范培训和继续教育，提高对指南的依从性，同时定期开展心衰医疗质量评估，发现不足，及时改进，尽早实现我国心衰诊治的规范化、精准化和同质化，改善住院患者的院内结局，减轻患者的经济负担。
