最新进展 | Eur J Heart Fail：射血分数保留的心力衰竭患者的双房肌病

一半以上的心力衰竭(HF)患者患有射血分数保留的心衰(HFpEF)，而目前几乎没有行之有效的治疗方法。HFpEF的病理生理学是异质性的，近期的研究已经确定了特定的临床表型，包括肥胖和心脏代谢异常、肺血管疾病(PVD)、右室功能障碍(RVD)和左房(LA)肌病。房性肌病通常被认为是其他心脏疾病的标志或后果，但原发性心房衰竭也日益得到认识。原发性心房衰竭可能同时影响两个心房，或通过恶化的LA肌病依次影响两个心房，并在更严重的PVD和RVD介导下发展为RA肌病。虽然许多研究已经评估了LA肌病患者，但关于同时影响LA和右心房(RA)的双房肌病或单独RA肌病的病理生理学和临床重要性的数据有限。我们假设HFpEF合并双房肌病的患者会表现出更严重的心功能障碍和结构重塑，导致运动时左右心充盈压升高，心输出量储备和运动能力受损更严重，与单独LA或RA肌病或无房性肌病的HFpEF患者相比，临床结局更差。为了验证这些假设，本研究对大量患有和无房性肌病的HFpEF患者的心房和心室结构、功能、有创血流动力学和运动储备能力进行了详细的评估。

对2006年至2018年期间在明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所接受有创血液动力学运动测试并同时进行呼气分析以评估不明原因呼吸困难的患者进行了回顾性识别。HFpEF病例状态的定义是存在纽约心脏协会(NYHA)心功能II~III级呼吸困难，左心室射血分数保留(LVEF≥50%)，静息时（肺动脉楔压[PAWP]≥15 mmHg）和/或运动时(PAWP≥25 mmHg)左心充盈压升高。排除有射血分数降低(<50%)，严重瓣膜性心脏病（>中度左侧反流、>轻度狭窄），肥厚型、限制型或淀粉样心肌病，高输出性心力衰竭，缩窄性心包炎或原发性肺动脉高压病史的患者。肥胖定义为BMI≥30 kg/m²。冠状动脉疾病的定义为：1) ≥1条心外膜冠状动脉血管造影狭窄严重程度为50%~70%，在负荷测试中无心肌缺血的客观证据；2) 既往有心肌梗死；或3) 任何血运重建史。LA肌病定义为LA体积指数>34 mL/m²和/或LA储存应变≤24%；RA肌病定义为男性RA体积指数>39 mL/m²（女性RA体积指数>33 mL/m²）和/或RA储存应变≤19.8%。患者随访于有创血流动力学心肺运动测试当天开始。在末次随访或2020年12月10日（以先到者为准）对患者进行审查。主要结局是全因死亡或心衰住院的复合结局。

患者特征

在476例连续评估的HFpEF患者中，125例(26%)无房性肌病，147例(31%)仅患有LA肌病，184例(39%)患有双房肌病，20例(4%)仅患有RA肌病。与仅患有RA或LA肌病以及无房性肌病的HFpEF患者相比，患有双房肌病的HFpEF患者年龄较大，肥胖程度较低，持续性房颤患病率较高，肾功能较差，NT-proBNP水平较高，利尿剂（袢和/或噻嗪类）和β受体阻滞剂使用更频繁。与仅患RA、LA肌病或无房性肌病的患者相比，双房肌病患者也最有可能使用永久性起搏器(25% vs 0% vs 10% vs 3%，P<0.0001)。

HFpEF合并双房肌病的心脏形态和功能

超声和有创心肺运动测试之间的的中位(IQR)间隔天数为6(IQR 2~34)天。与无房性肌病的患者相比，HFpEF合并LA肌病的患者左室收缩和舒张功能障碍更严重，间隔s′较低，E/e′比和左室质量指数更高，左室功能障碍更严重，左室容积更大。与仅患有RA或LA肌病患者相比，双房肌病患者的左室和左室结构和功能异常更为严重。HFpEF合并双房肌病患者右心室重塑和功能障碍更多，右室尺寸更大，右室s′和TAPSE更低，右室GLS和FWLS受损更严重，右室-PA解偶联更差，三尖瓣反流(TR)达中度及以上。与仅患RA或LA肌病患者和无房性肌病患者相比，双房肌病患者RA重塑和功能障碍更严重，RA面积和体积更大，RA扩张指数和主动排空分数严重受损。

静息时的有创血流动力学

与仅患RA或LA肌病患者和无房性肌病患者相比，双房肌病患者静息时的RA压、PA压、PA弹性和PVR均较高，PAC较低。与其他组相比，双房肌病患者的静息CO较低，AVO2差值较高。

运动血流动力学和储存

与其他组相比，双房肌病患者达到的峰值运动负荷最低。在运动期间，与仅患RA或LA肌病和无房性肌病的HFpEF患者相比，双房肌病的HFpEF患者的PASP更高，RAP增加的幅度更大，尽管PAWP的升高在各组间没有明显差异。与仅患RA或LA肌病和无房性肌病的HFpEF患者相比，双房肌病的HFpEF患者在静息和运动时的RAP/PAWP比值更高，表明心包抑制和心室相互依赖性更大。患双房肌病的HFpEF患者在运动时左室跨壁压(LVTMP)的增加减弱，进一步证明了心室相互作用的增强，表明尽管PAWP显著升高，但无法增加左室前负荷。与仅患RA或LA或无房性肌病的患者相比，患双房肌病的HFpEF患者在运动后CO增加较少。虽然患双房肌病的HFpEF患者有氧能力（峰值VO2）最低，但在运动峰值时，双房肌病患者的AVO2差值最高，这与CO储存的减少一致。与无房性肌病或仅患RA或LA肌病的患者相比，双房肌病患者在静止和运动时Guyton心输出量静脉回流曲线右移，这反映了CO的增加相对于中心静脉压的升高有所减弱。

双房肌病对临床结局的影响

在中位随访2.9(IQR 1.4~4.6)年期间，94例患者发生了HF住院或死亡的复合终点。仅患RA肌病患者无事件发生，与无房性肌病患者相比，仅患LA肌病患者发生复合终点风险更大(HR 1.78 [95%CI：0.90~3.51]，P=0.1)。与仅患LA肌病患者相比，双房肌病患者发生复合终点风险比仅患LA肌病患者增加了84%(HR 1.84；95% CI 1.16~2.92：P=0.01)。

敏感性分析

与无双房肌病的患者相比，HFpEF合并双房肌病的患者平均表现出更严重的RVD和PVD。这就很难解释风险差异是归因于RA肌病本身，还是RVD或PVD。为了解决这个问题，研究进行了敏感性分析，分析对象仅限于伴有或不伴有RA肌病（双房肌病和仅患RA肌病）的HFpEF合并RVD患者，以及伴有或不伴有RA肌病的HFpEF合并PVD患者，通常表现为RA肌病患者的结构、功能和血流动力学恶化。在这些亚组分析中，RA肌病患者出现不良结局的风险更大，但没有达到统计学意义。

与仅患LA肌病患者相比，双房肌病患者的LA肌病（包括扩张和功能障碍）更严重。为了进一步探讨RA肌病的具体作用，对LA应变与RA应变进行了线性回归分析，然后使用线性最小二乘回归公式（估计RA应变=0.98×LA应变+3.91；R=0.70，P<0.0001），将RA应变低于LA应变预估值的患者定义为RA肌病比例失调患者。与RA应变等于或高于LA应变预估值的患者相比，RA应变相对于LA应变受损的患者（即比例失调型RA肌病；实际RA应变<预估RA应变）心功能障碍更严重，静息和运动血流动力学受损更严重。

与无双房肌病的患者相比，HFpEF合并双房肌病的患者平均表现出更严重的TR，因此很难区分明显的TR与双房功能障碍之间的差异。为了解决这个问题，一项排除明显TR患者的敏感性分析显示了与总体人群相似的结果，表明无论TR的严重程度如何，双房肌病本身与更晚期的HFpEF和更高的不良结局风险相关。

与无双房肌病的患者相比，HFpEF和双房肌病的患者年龄更大，肾功能更差。为了解决这个问题，对年龄和估计肾小球滤过率进行了敏感性分析，结果与总体人群相似，表明无论年龄或肾功能如何，双房肌病本身也与更晚期的HFpEF和更高的不良结局风险相关。

与单一或无房性肌病的患者相比，HFpEF合并双房肌病患者在双室结构、功能、房室瓣功能、肺血管疾病和心脏储备方面表现出更大的异常，同时HF住院或死亡的风险增加。需要进一步的研究来确定双房肌病在结构性心脏干预中的作用，并测试针对LA和RA肌病的新型疗法，以改善HFpEF的预后。

参考文献