研究背景
尽管目前有最佳药物治疗，射血分数降低(HFrEF)且近期失代偿的慢性心力衰竭(HF)患者发生不良心脏事件的风险仍在增加。预测HFrEF恶化患者的死亡风险增加仍是一个挑战。12导联心电图(ECG)是一种广泛使用、低成本、易于执行的诊断工具，被指南推荐用于评估心衰。心电图包含有关心脏结构和电活动的重要信息，这不仅有助于了解心衰的病因，而且有助于预测。关于ECG在慢性HFrEF且近期失代偿患者的风险分层中的作用，目前还缺乏相关数据。此外，在当代心衰治疗和植入式心律转复除颤器(ICD)的使用中，HFrEF的死亡模式可能正在发生变化。目前，心衰死亡预后模型在验证队列中表现不佳。其中，只有一项包括心电图测量：QRS持续时间和静息心率。将目前HFrEF患者队列中的常规心电图测量结果纳入模型，似乎可以提高模型的性能。为了更好地确定哪些心电图测量可能有助于预测，本研究利用当代大型VICTORIA试验中纳入的慢性HFrEF且近期心衰失代偿的高危患者人群，研究了基线12导联心电图测量与死亡（心血管[CV]，包括猝死和全因）之间的关系，以及主要复合结局——CV死亡和HF住院。还探讨了心电图参数、患者特征（性别、房颤、冠状动脉疾病[CAD]和ICD）和死亡之间的先验交互作用。
研究方法
本研究使用了VICTORIA临床试验中随机分组患者的基线人口统计学、心电图和结局数据。简单地说，该研究纳入了5050例纽约心脏协会(NYHA)II-IV级慢性HFrEF成人患者，他们继续接受指南指导的药物治疗，左室射血分数(EF)<45%，利钠肽水平升高，近期HF住院或使用过静脉利尿剂。共有170例患者因缺乏基线心电图(n=38)、心电图不完整(n=74)或心电图质量差(n=58)而被排除，剩下4880例患者用于本分析。主要结局为全因死亡、CV死亡和猝死。次要结局是主要试验的主要复合结局：CV死亡或HF住院。CV死亡包括急性心肌梗死导致的死亡、心原性猝死、HF导致的死亡、中风导致的死亡以及其他心血管原因导致的死亡。
研究结果
基线特征
纳入本分析的4880例患者的中位年龄为68岁（四分位距[IQR] 60~76岁），24%为女性，中位EF为30%(IQR 23~35)，41%为NYHA III/IV级，中位MAGGIC风险评分为24(IQR 19~28)。60%的患者使用了三联指南指导药物治疗，32%的患者植入了ICD、双心室起搏器或组合装置。15.7%的患者使用抗心律失常药物，其中胺碘酮最为常见(96.0%)。基线特征与排除在本分析之外的3.4% VICTORIA试验人群相似。
在所有的连续测量中，观察者内部(99.9%)和观察者之间(99.7%)的一致性很好。310例患者(6.4%)的心电图正常。值得注意的异常心电图包括房颤(29%)、QRS持续时间≥110 ms(51%)、连续病理性Q波（40%，特别是在前导联中），以及校正QT间期延长(31%)。心电图正常患者的NT-proBNP值低于心电图异常患者（中位数2007 pg/ml [1065~3942 pg/ml] vs. 2888 pg/ml [1597~5415 pg/ml]）。心电图心率与临床心率测量结果相似（中位数72 bpm [63~83 bpm] vs. 72 bpm [64~81 bpm]；Pearson相关系数：0.72；P<0.001）。在有心肌梗死史的患者中，66.5%的患者心电图出现Q波，而这些患者中有64.7%患者有心肌梗死史。心动过速、心率、PR间期延长和起搏心律因随机分组前的指标事件而异。
心电图测量与死亡
在中位10.8个月期间，研究队列中有824例CV死亡（214例为突发）和1005例全因死亡。在未经调整的分析中，非窦性心律、心率（连续变量）、PR间期延长（类别变量）、QRS持续时间（连续和类别变量）、RBBB、起搏心律和无左心室肥厚(LVH)与CV死亡和全因死亡相关。观察发现，心率增加（每5 bpm：HR 1.02）、QRS持续时间增加（每10 ms：HR 1.02）和无LVH(HR 0.64)与CV死亡显著关联。这些心电图测量结果与全因死亡也有类似的关联。只有病理性Q波与猝死风险增加相关（HR 1.46，95% CI 1.06~1.99；P=0.019）。右心室肥厚(RVH)也与全因死亡风险增加相关(HR 1.44)。进一步调整胺碘酮后，QRS持续时间增加（每10 ms）与全因死亡之间不再存在关联(HR 1.02)。心率增快、PR间期延长、QRS持续时间增加、RVH和QTc间期（连续变量）与CV死亡或HF住院的次要复合结局显著相关。QRS≤120 ms与CV死亡和/或HF住院的复合事件之间有显著关联(HR 0.90，95% CI 0.82~0.99，P=0.032)。
心电图测量、患者特征和死亡
心电图测量与患者特征（性别、AF、CAD和ICD）对死亡的几种交互作用进行了先验选择。病理性Q波的发生率在男性和女性中相似。与没有Q波的女性相比，有连续Q波的女性死亡率更高。此外，女性中病理性Q波与CV死亡之间的关系比男性中更为明显（男性：HR 1.05，95% CI 0.87~1.26；女性：HR 1.64，95% CI 1.17~2.23；P交互作用=0.024）和全因死亡（男性：HR 0.99，95% CI 0.83~1.17；女性：HR 1.57，95% CI 1.16~2.12；P交互作用=0.010）。女性的猝死风险增加了一倍，但男性中却没有这一发现（男性：HR 1.25，95% CI 0.87~1.79；女性：HR 2.50，95% CI 1.23~5.06；P交互作用=0.141）。敏感性分析进一步调整了ICD植入，但上述结果没有改变。
在敏感性分析中，无论β受体阻滞剂的剂量如何，心电图的总体心率似乎都是稳定的。然而，按心律进一步分层显示，随着β受体阻滞剂剂量的增加，AF/扑动患者的心率略有增加。此外也发现，随着心率的增加，窦性心律患者的CV和全因死亡上升，但房颤/扑动或有起搏心律的患者则不会增加。
研究结论
总之，近期失代偿的高危HF患者的大型当代队列数据表明，常规心电图测量中的心率升高和QRS持续时间延长可以预测死亡。与男性相比，女性出现连续病理性Q波似乎预示着更高的死亡风险。未来需要进行前瞻性研究，以确定结合心电图测量是否能改善HF患者的风险分层。
参考文献
Yogasundaram H, Zheng Y, Ly E, Ezekowitz J, Ponikowski P, Lam CSP, O'Connor C, Blaustein RO, Roessig L, Temple T, Westerhout CM, Armstrong PW, Sandhu RK; VICTORIA Study Group. Relationship between baseline electrocardiographic measurements and outcomes in patients with high-risk heart failure: Insights from the VerICiguaT Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (VICTORIA) trial. Eur J Heart Fail. 2023 Oct;25(10):1822-1830. doi: 10.1002/ejhf.3021. Epub 2023 Sep 10. PMID: 37655679.
