最新进展 | Eur J Heart Fail：按癌症类型和症状分层的新发心力衰竭患者的死亡率

近年来，癌症检测和管理的改善提高了患者的生存率。然而，由于接受心脏毒性治疗和预期寿命的提高，活动性癌症患者和癌症幸存者的心力衰竭(HF)发病率有所增加。据报道，在某些癌症中，心衰甚至是导致死亡的主要原因。新发心衰患者的最佳指南指导治疗策略包括风险分层，其中预期1年生存率是关键组成部分。然而，癌症合并心衰患者的1年预后尚不明确。但是，在这一不断增长的人群中，用于提供治疗策略的风险分层指南非常有限，因此临床决策通常是基于个人评估进行的。欧洲心脏病学会于2022年发布的现行心脏肿瘤学指南为抗肿瘤治疗期间心血管并发症的基线风险评估和监测提供了工具，并包括为所有癌症幸存者引入了生存计划。但由于缺乏对癌症类型、症状和预后的调查，因此没有提供针对癌症患者中心衰管理的具体建议。最近有研究调查了与心肌梗死相关的癌症特异性、住院发病率和死亡率，发现不同癌症类型和症状之间存在明显差异；然而，尚未针对新发心衰进行此类研究。因此，本研究旨在探讨主要癌症类型（乳腺癌、胃肠道癌和肺癌）和癌症症状（即活动性、非活动性和癌症史）对新发心衰后1年全因死亡的影响，以及年龄对这一结局的影响。

本研究使用了丹麦全国健康登记注册研究数据。丹麦民事登记系统用于确定出生日期、性别和生命状况。丹麦国家患者登记系统(DNPR)提供了所有医院联系人的信息，包括诊断和程序代码。此外，丹麦药品登记统计提供了根据解剖治疗学及化学分类系统(ATC)编码的所有处方的日期、数量和剂量信息，丹麦死亡原因登记系统提供了死亡日期和死亡原因的信息。确定了在2000年至2018年期间确诊为新发心衰的所有患者（18-100岁）（过夜住院和门诊就诊）。除乳腺癌、胃肠道癌或肺癌外，诊断为其他癌症的患者被排除在队列之外，以防止与未患癌症的患者相比，低估1年死亡率。诊断出一种以上癌症的患者也被排除，以避免高估1年死亡率。从心衰确诊之日起对患者进行随访，直到移民、死亡或研究结束（2018年12月31日），以先发生者为准。

所有患者在心衰诊断前均被诊断为乳腺癌、胃肠道癌或肺癌。DNPR中癌症总阳性预测值(PPV)为98%。癌症状况细分如下：“癌症史”、“非活动性癌症”或“活动性癌症”。没有癌症史的患者被归类为“无癌症”。癌症史定义为在心衰确诊日期前5年以上发生的癌症确诊，并且在心衰确诊后5年内没有癌症确诊记录。非活动性癌症被定义为在心衰诊断后5年内诊断出癌症，并在癌症确诊后6个月内进行了可能治愈的手术。活动性癌症被定义为在心衰确诊后5年内的癌症诊断，并在癌症确诊后6个月内未进行可能治愈的治疗手术。DNPR中非活动性癌症和活动性癌症的定义得到验证，非活动性乳腺癌、胃肠道癌和肺癌的PPV分别为95%、73%和91%，活动性乳腺癌、胃肠道癌和肺癌的PPV分别为87%、82%和91%。本研究的主要结局是1年全因死亡。使用G计算报告标准化1年全因死亡率。使用Kaplan-Meier估计法估算年龄分层的1年全因死亡率。

从2000年至2018年，共有193359例确诊为新发心衰的患者被纳入研究。其中，5508例(2.9%)患者被诊断为乳腺癌，6306例(3.3%)被诊断为胃肠道癌，2077例(1.1%)被诊断为肺癌。其余179468例(92.8%)患者无癌症，他们的中位年龄为75.7岁(IQR 65.3~83.8)。被纳入研究时，癌症患者通常年龄较大，并且合并症较多。

一年全因死亡

研究发现，对于无癌症的患者，1年全因死亡率逐渐增加到25.5%(95% CI 25.3~25.7%)。同样，当按癌症类型分层时，全因死亡的风险逐渐增加，乳腺癌的1年全因死亡率为30.9%(95% CI 29.7~32.2%)，胃肠道癌为42.5%(95% CI 41.3~43.7%)，肺癌为59.9%(95% CI 57.8~62.1%)。

当按癌症状分层时，研究发现无癌症患者的全因死亡风险最低。在研究期间，癌症史和非活动性癌症患者的累积发病率曲线重叠，仅在1年时略有差异（癌症史：33.4% [95% CI 32.1~34.7%] vs. 非活动性癌症：31.5% [95% CI 30.1~32.8]）。活动性癌症患者1年全因死亡率为60.7%(95% CI 59.1~62.2%)。

按癌症类型和症状分层的一年全因死亡

活动性癌症患者的1年全因死亡率因癌症类型不同而有很大差异，其中活动性肺癌患者的死亡率最高(73.3% [95% CI 70.9~75.7%])。在调整模型中探索这些关联，标准化的1年全因死亡率报告显示，与无癌症患者相比，有乳腺癌史的患者的死亡风险并没有增加(ARD：-0.8% [95% CI -2.4%~0.9%])。有胃肠道癌史(ARD：1.5% [95% CI -0.1%~3.1%])和肺癌史(ARD：4.6% [95% CI 0.6~8.6%])的患者与无癌症患者相比仅显示出细微的差异。相比之下，非活动性癌症患者的标准化1年全因死亡率略高（ARD [95% CI]：乳腺癌：3.6%[1.8~5.4%]，胃肠道癌：5.2%[3.7~6.7%]，肺癌：12.5%[8.0~17.0%]），而活动性癌症患者的标准化1年全因死亡率明显更高（ARD [95% CI]：乳腺癌：10.8%[8.4~13.2%]，胃肠道癌：23.5%[21.6~25.4%]，肺癌：36.3%[34.3~38.2%]）。

按年龄分层的1年全因死亡

对于无癌症、有癌症史和非活动性癌症的患者，1年全因死亡率随着年龄的增长而逐渐增加，对于活动性乳腺癌患者来说也是如此。与其他活动性癌症患者相比，18~69岁的活动性乳腺癌患者的1年全因死亡率最低。对于活动性胃肠道癌患者，研究发现18~69岁和70~79岁年龄组的1年全因死亡率无差异；≥80岁患者的1年全因死亡率略有增加。活动期肺癌患者的1年全因死亡率在所有年龄组中相似。

心血管和非心血管1年全因死亡

在大多数无癌症和有癌症史的患者中，无论癌症类型如何，心血管疾病都是导致死亡的主要原因或根本原因。非活动性乳腺癌和胃肠道癌患者也发现了同样的情况。对于活动性癌症患者，研究发现无论癌症类型如何，非心血管疾病是导致死亡的主要原因，但在活动性乳腺癌患者（心血管疾病：20.9% vs 非心血管疾病：21.1%）和活动性胃肠道癌患者（心血管疾病：31.0% vs 非心血管疾病：31.5%）中，仅发现非心血管疾病死亡率的略有超标。这一趋势在肺癌患者中显著增加（心血管疾病：29.7% vs 非心血管疾病：43.6%）。

补充分析

从2000年到2018年，诊断为癌症合并心衰的患者数量相当稳定。然而，随着时间的推移，发现有癌症史的患者比例有所上升，相应的，活动性癌症患者的数量减少。在研究期间，无癌症患者的数量有所下降。研究发现所有患者的1年全因死亡率随着时间的推移而下降，尽管活动性癌症患者的1年全因死亡率的相对下降幅度小于无癌症和非活动性癌症患者。

总体而言，结直肠癌患者的1年全因死亡率低于其他胃肠道癌症。结直肠癌患者的1年全因死亡率仅略低于其他胃肠道癌症患者（结直肠癌：35.1% vs 其他胃肠道癌：38.3%）。两组非活动性癌症的差异略高（结直肠癌：35.3% vs 其他胃肠道癌：49.4%），而活动性癌症的差异更明显（结直肠癌：54.3% vs 其他胃肠道癌症：75.9%）。

基线特征显示，HFrEF患者年龄较小，并且高血压、慢性肾脏病、糖尿病和缺血性心脏病等心衰危险因素的患病率更高。总体而言，所有亚组的1年全因死亡率均呈递增趋势（无癌症<癌症史<非活动性癌症<活动性癌症），尽管有癌症史和非活动性癌症患者的1年全因死亡率有重叠的趋势。

本分析表明，无论癌症类型如何，有癌症史的患者和非活动性癌症患者的死亡率风险相当，而活动性乳腺癌、胃肠道癌和肺癌患者的死亡率风险根据癌症类型而全然不同。年龄对活动性肺癌的预后影响有限。因此，本分析提供了乳腺癌、胃肠道癌和肺癌患者1年预后估计，这一点在对新发心衰患者进行指南指导治疗之前的风险分层时加以考虑。

参考文献