研究背景
与仅患有射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)相比，HFrEF合并心房颤动(AF)的发病率和死亡率显著增加。AF消融在改善左心室(LV)收缩功能和症状、降低HF住院率和死亡率方面非常有效。存在HF的情况下，持续性AF比阵发性AF更常见。更重要的是，与阵发性AF患者相比，导管消融对持续性AF患者的疗效较低，对其他消融策略的随机研究也未能发现一种比单纯使用肺静脉隔离(PVI)更能改善预后的策略。除PVI外，还可考虑后壁隔离(PWI)。优点包括自主神经节调节、心房萎缩、纤维化或旋转活动区域的纳入以及增强PVI。既往比较AF消融与药物治疗对合并HF患者影响的研究中，除了PVI外还不同程度地纳入了PWI。CAPLA研究表明，在所有首次行导管消融的持续性AF患者中，在PVI基础上增加PWI并不能改善AF复发的情况。然而，在HFrEF合并持续性AF患者中，辅助PWI是否能提高导管消融的疗效仍不确定。这项CAPLA亚组分析研究了PVI+PWI与单纯PVI相比对HFrEF合并持续性AF患者预后的影响。
研究方法
CAPLA研究从3个国家的11个中心前瞻性招募了症状性持续性AF患者，并随机分配到PVI+PWI或单纯PVI组。本研究分析了症状性HFrEF的子集，定义为左室射血分数(LVEF)≤50%，且纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为II至IV级。患有肥厚型心肌病和明显瓣膜病的患者被排除在外。消融手术是在全身麻醉下使用三维电解剖多极标测和冲洗接触感应消融导管进行的。肺静脉隔离包括以电隔离为终点的大环肺静脉消融。随机接受PWI的患者采用BOX消融方法。如果需要，可以除BOX消融外进行额外的BOX内补点消融以达到PWI。对患者进行了至少12个月的随访。通过以下方式监测AF的复发：(1)通过植入装置持续监测；(2)使用移动装置每天两次进行心电图传输；或者(3)每3个月进行24小时动态心电图监测。主要终点是在不使用抗心律失常药物(AAD)治疗的情况下，单次消融后12个月内超过30秒的房性心律失常(AA)。
研究结果
在CAPLA研究的338名参与者中，98名(29.0%)符合症状性HFrEF标准，其中46名(46.9%)随机分配至PVI+PWI组，52名(53.1%)随机分配至单纯PVI组。在该亚组分析队列中，平均(SD)年龄为62.1(9.8)岁；男性78例(79.6%)，女性20例(20.4%)。96例患者(98.0%)完成12个月随访。治疗组之间的人口统计数据和合并症相当。基线时，PVI+PWI组的平均(SD)LVEF为34.6%(7.6%)，单纯PVI组为34.7%(8.3%)(P=0.92)。
手术特征
所有患者均成功实现了PVI，而PVI+PWI组的46例患者中有40例(87.0%)实现PWI。单纯PVI组中出现心包炎1例。
心律失常复发和负担
在12个月的随访中，无AADs的情况下，PVI+PWI组中有27例(58.7%)患者在单次消融后没有复发AA，而单纯PVI组中有32例(61.5%)患者没有复发AA(HR，1.02; 95% CI 0.54~1.91; P=0.96)。同样，两组之间的总体AA复发率（接受或未接受AAD治疗，1次或2次消融后）或症状性AA的复发率也无统计学差异。两组中位AF负担均为0%（总体IQR：0%~2.8%；PVI+PWI的IQR vs 单纯PVI的IQR：0%~2.7% vs 0%~3.1%；P=0.80）。根据监测策略，主要终点无统计学差异。
HF结局和逆转重构
12个月时，PVI+PWI组的LVEF的绝对平均(SD)改善为19.3%(13.0%)，而单纯PVI组为18.2%(14.1%)(P=0.71)。LVEF总体平均(SD)改善为18.7%(13.5%)。PVI+PWI组中有30例(65.2%)患者LVEF恢复正常，单纯PVI组中有26例(50%)患者LVEF恢复正常(P=0.13)。两组12个月时中位NYHA分级均为I级（PVI+PWI组IQR为1~1；单纯PVI组为1~2；P=0.27）。PVI+PWI组中有31例(67.4%)患者恢复了NYHA I级，而单纯PVI组中有29例(55.8%)患者(P=0.24)。
研究结论
这项随机临床试验的二次分析结果表明，对首次接受导管消融的症状性HFrEF合并持续性AF患者进行辅助PWI并不能改善房性心律失常复发的情况。导管消融与LVEF的显著改善相关，但PWI的增加没有带来额外的获益。这些结果提醒我们，对于首次接受导管消融治疗持续性AF的HFrEF患者，不应常规纳入PWI。
参考文献
William J, Chieng D, Sugumar H, Ling LH, Segan L, Crowley R, Al-Kaisey A, Hawson J, Prabhu S, Voskoboinik A, Wong G, Morton JB, Lee G, McLellan AJ, Wong M, Pathak RK, Sterns L, Ginks M, Reid CM, Sanders P, Kalman JM, Kistler PM. The Role of Posterior Wall Isolation in Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation and Systolic Heart Failure: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023 Sep 27:e233208. doi: 10.1001/jamacardio.2023.3208. Epub ahead of print. PMID: 37755920; PMCID: PMC10534992.
