研究背景
卒中是心力衰竭患者的一个重要问题，虽然两种疾病都很常见，并导致相当高的发病率和过早死亡，但在射血分数范围内，对这两种疾病之间的交叉研究却很少。心衰患者（包括窦性心律患者）的卒中风险增加，可能是因为潜在的动脉粥样硬化和血栓栓塞的风险增加。其他因素如低血压和脑循环自动调节异常可能也很重要。相反，也有证据表明，卒中可能导致心脏功能障碍，这是“卒中心脏综合征”的结果，被认为是由卒中引起的自主神经功能障碍和炎症引起的。关于卒中发生率的信息可从射血分数降低的心衰(HFrEF)患者中使用抗凝剂预防卒中的试验中获得，但在射血分数保留的心衰(HFpEF)患者中没有相关数据。然而，尽管高达15%的心衰门诊患者有卒中史（普通人群中只有1%~3%的患者有卒中史），但对这两种心衰表型的卒中患者的特征和预后却知之甚少。由于心衰和卒中两者之间的重叠尚未被详细研究，故本研究分析了既往有卒中史的HFrEF和HFpEF患者与无卒中史患者的临床特征和临床结局。研究旨在描述卒中对不同射血分数心衰患者的生活质量和非动脉粥样硬化性血栓结局的潜在影响，以及使用哪些疗法可以改善动脉粥样硬化血栓形成和心衰的结局。本研究使用了最近三项HFrEF试验（ATMOSPHERE、PARADIGM-HF和DAPA-HF）和四项HFpEF试验（CHARM-Preserved、I-Preserve、TOPCAT和PARAGON-HF）的患者数据来完成这项工作。
研究方法
这项事后分析研究汇集了来自大型HFrEF（ATMOSPHERE、PARADIGM-HF和DAPA-HF）和HFpEF（CHARM-Preserved、I-Preserve、TOPCAT和PARAGON-HF）试验的患者个人数据。这些试验的设计和结果以前已报道过。这些试验所纳入的患者均为心衰患者，两类试验的纳入和排除标准大致相似。为了确保HFpEF定义的一致性，仅纳入了CHARM-Preserved试验中左室射血分数(LVEF)≥45%的患者（排除了450例LVEF<45%的患者），并且出于对TOPCAT试验完整性的考虑，本分析仅纳入了美洲入组的患者。共有12例患者缺少卒中史信息。最终分析的患者数量如下：ATMOSPHERE 7016例，PARADIGM-HF 8399例，DAPA-HF 4744例，CHARM-Preserved 2573例，I-Preserve 4128例，TOPCAT 1765例，PARAGON-HF 4786例。
在本项研究中，分析了心血管死亡或因心衰住院的复合事件首次发生的时间，以及该复合事件的的组成部分和全因死亡。还分析了致死性或非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中的发生情况，以及这两种动脉粥样硬化结局的复合事件。最后，检查了上述所有主要致死性和非致死性不良心血管结局的复合事件，即首次发生心血管死亡、心衰住院、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的时间。
研究结果
20159例HFrEF患者中，1683例(8.3%)有卒中史，13252例HFpEF患者中，1287例(9.7%)有卒中史。这一比例在HFrEF试验中为7.0%~9.8%，在HFpEF试验中为8.6%~10.6%。
1. 有和无卒中史患者的基线特征
人口统计学、吸烟习惯和生理指标
与无卒中史的患者相比，有卒中史的患者年龄稍大，来自北美的可能性更大，但没有性别差异。血压、脉压差、心率、体重指数和吸烟史在有和无卒中史的患者之间没有统计学差异。
与卒中相关的合并症
有卒中史患者的房颤（及基线心电图[ECG]中的房颤）、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病和外周动脉疾病的发生率高于无卒中史的患者。有卒中病史患者的平均eGFR明显较低，患有慢性肾脏病(CKD)(eGFR<60 mL/min/1.73 m2)的患者比例也较低。
颈动脉疾病及短暂性缺血发作史
在记录了颈动脉疾病史（包括颈动脉内膜切除术）和短暂性脑缺血发作(TIA)病史的试验中，与无卒中史的患者相比，有卒中史的患者中这两种疾病的发病率更高。
心力衰竭病史和特征
有卒中史的患者更有可能患有缺血性病因和长期心衰。他们的NYHA心功能分级和患者报告的健康相关生活质量也可能更差。有卒中史的患者的KCCQ各领域得分较低（较差）。关于明尼苏达州心衰患者的评分，有卒中史的患者在每个领域和大多数单个问题上的结果都较高（更差）。同样，在拥有EQ-5D数据的患者亚组中，有卒中史的患者在行动能力、自理能力和日常活动方面的问题更多。即使在无房颤的患者中，卒中史也与更容易疲劳、水肿增多和NT-proBNP水平升高相关。然而，平均LVEF在有和无卒中史的患者之间没有差异。
基线治疗
有卒中史的患者更有可能接受钙通道阻滞剂、他汀类药物和抗凝剂的治疗。然而，他汀类药物在动脉疾病患者中的使用率相对较低（HFrEF患者中为74%，HFpEF患者中为66%），房颤患者中抗凝剂的使用率也相对较低（HFrEF患者为76%，HFpEF患者为62%）。有卒中史的患者也更有可能安装心脏起搏器（HFrEF患者接受心脏再同步治疗）。
2. 有或无卒中史患者的临床结局
无论心衰表型如何，有卒中史的患者所有非致死性和致死性结局的风险更高。然而，当分别分析HFrEF和HFpEF时，心衰表型与心血管死亡风险之间存在显著的交互作用，与HFrEF患者(HR 1.73，95% CI 1.50~1.99)相比，HFpEF患者(HR 1.37，95% CI 1.22~1.53)的心血管死亡风险更高。这导致在死亡因素的驱动下，心血管死亡或心衰住院的复合事件的首次发生时间趋势类似。与无卒中史的患者相比，有卒中史的患者心衰住院的风险也明显更高，尽管HFrEF和HFpEF患者的相对风险升高相似。
相对而言，有卒中史的患者最大的额外风险是致死性或非致死性卒中（即复发性卒中），其风险增加了一倍，而且有卒中史的患者发生心肌梗死的风险也高于无卒中史的患者。尽管相对而言，动脉粥样硬化血栓事件的风险升高相当大，但绝对超额风险并不高，因为与心衰住院或死亡相比，此类事件并不常见。然而，当分析全部复合终点（心血管死亡、心衰住院、非致死性卒中或非致死性心肌梗死的首次发生时间）时，有卒中史的患者的绝对超额风险很高，达~5/100人年，并且这种绝对超额风险在HFrEF和HFpEF中相似。对总体死亡和分类死亡的分析表明，有卒中史的患者总体死亡风险较高，由于卒中和心肌梗死的死亡人数多出几个百分点，心血管原因导致的死亡比例也略高。虽然大多数个体的HR通过调整已知的预后变量后减弱，但总体情况大致不变。
敏感性分析排除I-Preserve（因为未区分卒中史和TIA史）和CHARM-Preserved（因为无法使用NT-proBNP进行调整）后，结果基本相同。令人惊讶的是，与TIA相关的事件/风险模式与卒中相似，尽管在HFpEF患者与非动脉粥样硬化血栓事件的关系较弱。
3. 根据卒中史，不同LVEF的临床结局
本研究调查了不同LVEF范围内相关结局的每100人年发病率（以连续变量表示）。随着LVEF的降低，心衰住院和死亡（无论是全因还是心血管原因）的风险也随之增加。相比之下，动脉粥样硬化血栓结局（心肌梗死和卒中）的发生率在LVEF范围内保持不变。有卒中史的患者所有结局的风险都更高；有卒中史患者的每种结局与LVEF的关系线和无卒中史患者的关系线基本平行，但向上移动。
研究结论
在这个汇总的心衰试验数据库中，大约1/11的患者有卒中史。他们心血管死亡、心衰住院、非致死性卒中或非致死性心肌梗死住院的年化发生率为18%（无卒中史的患者为13%）；HFpEF患者的相应发生率分别为14%和9%，其再次发生卒中的风险是无卒中史患者的两倍。房颤患者使用抗凝剂的比例相对较低，动脉疾病患者使用他汀类药物的比例相对较低，同时血压控制不佳（尤其是HFpEF患者），这表明尚有潜在的治疗机会来降低这种风险。
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中国医学科学院阜外医院
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中国医学科学院阜外医院心力衰竭（心衰）中心和心衰监护病房成立于2002年，是全国首个心衰中心和心衰专业病房，作为国家级诊疗中心，重点工作在于多学科协作诊治疑难和危重心衰和心肌病患者，特色为病因诊断和精细化治疗，主要收治病种涉及各种原发性和继发性心肌病、心肌炎、肿瘤心脏病、心脏淀粉样变性、感染性心内膜炎、心衰合并多脏器功能不全等。
规范地开展了急性心衰无创机械通气治疗、床旁血滤、多学科协作进行重症心衰机械辅助治疗等先进治疗技术均处于全国领先水平。常规开展了床旁超声、漂浮导管、心内膜心肌活检、腹壁活检、PICCO，有创及无创心功能检测、心衰心肌病的基因检测等检查项目。在有创和无创呼吸机、CRRT、床旁超滤、IABP、临时起搏器、Impella、ECMO等治疗方面有丰富的临床经验，是左室辅助及心脏移植围手术期调理和评估的基地，并在国内率先开展肿瘤心脏病及心脏淀粉样变的诊疗及科研工作，积累了丰富的临床经验。
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参考文献
Yang M, Kondo T, Butt JH, Abraham WT, Anand IS, Desai AS, Køber L, Packer M, Pfeffer MA, Rouleau JL, Sabatine MS, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, Jhund PS, McMurray JJV. Stroke in patients with heart failure and reduced or preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2023 Aug 14;44(31):2998-3013. doi: 10.1093/eurheartj/ehad338. PMID: 37358785; PMCID: PMC10424882.
