最新进展 | Eur Heart J：一项为期20年的围产期心肌病群体研究

围产期心肌病(PPCM)是一种继发于左心室(LV)收缩功能障碍(LVSD)的心力衰竭，在怀孕前后确诊。PPCM的发病率因国家而异；据报道，在美国白人中，该比例为1/1000~1/4000，而在黑人中，这一比例更高，为1/1000~1/2000。关于PPCM在欧洲的发病率少有报道。PPCM的发生与多种因素有关，包括妊娠期高血压、多胎妊娠和遗传，强调了其病理生理异质性。母亲和孩子的结局因地区和种族而异。虽然真正的区域差异可能确实存在，但发病率和结局的一些差异可能是由于数据来源、PPCM定义、纳入标准和研究方法的不一致所致。我们对长期结局（超过5年）的理解也存在差距。在西欧，有两项人口研究（丹麦和瑞典）和一个多中心注册登记研究（德国），其中纳入了患有PPCM的女性，但目前还没有任何已发表的研究对整个人口进行检查，并对母亲和孩子进行长期随访。这项回顾性、观察性、群体水平的研究描述了苏格兰PPCM的发病率和与疾病进展相关的特征。此外，还报告了患病女性及其子女20年来的治疗结局。

连续选取PPCM病例，在妊娠结局（分娩或终止妊娠）发生前6个月或发生后2年内出院诊断为PPCM、心力衰竭或心肌病的女性均被确认诊断为PPCM。验证阶段的纳入标准为：左心室收缩功能受损（经胸超声心动图检查左心室射血分数[LVEF]≤50%或无LVEF时，定性评估报告左心室收缩功能障碍）、无明确的其他病因、无LVSD或心肌病病史，且在妊娠期间（不包括前三个月）至产后2年内发病。尤其是排除了与特定病因相关的LVSD（如心肌炎、原发性瓣膜性心脏病、严重败血症）。最终研究队列包括1998年至2017年连续患有PPCM的女性。

主要结局：全因死亡，全因再住院，心血管再住院，全因死亡或心血管再住院的复合，继发性卒中或血栓栓塞的复合（不包括在索引报告中确定的事件），全因死亡、主动脉内球囊反搏(IABP)、心室辅助装置(VAD)或体外膜氧合(ECMO)或心脏移植的复合，器械治疗（植入式心律转复除颤器[ICD]或心脏再同步化治疗[CRT]），LV恢复（定义为LVEF≥55%或定性评估正常）和恢复后LV下降（定义为LVEF首次从恢复时的LVEF下降>10个百分点，如果在随后的超声心动图上也出现这种情况，则下降至<50%，最终超声心动图除外）。分析了新生儿和儿童的结局，包括死亡、住院和疾病发生率。

1. 发生率

从1998年到2017年，苏格兰有225名女性符合PPCM发生的定义，其中90%通过个人病例记录审查得到验证。PPCM的发生率为2.02/10000例分娩(95% CI 1.76~2.29)（或1/4950例），无论纳入阈值是产后6个月（n=197，88%的病例），1年（n=209，93%的病例），还是2年（n=225，所有病例），发生率均相似。英格兰的发生率相似（2.12/10000例分娩，95% CI 2.03~2.21）。苏格兰PPCM女性分娩时的平均年龄为31.9岁（95% CI 31.6~32.1）。年龄>32岁的女性每10000次分娩中PPCM的发生率高于≤32岁的女性（3.34，95% CI 2.90~3.78 vs. 1.45，95% CI 1.26~1.64）。

2. 患者特征

与对照组相比，患有PPCM的女性社会经济条件更差，肥胖者更多(35% vs 21%)，具有吸烟史(41% vs 33%)、高血压史(17% vs 8%)和糖尿病史(9% vs 5%)的患者更多。她们更常见的合并症有妊高征(34% vs 8%)、先兆子痫(20% vs 2%)和产后出血(36% vs 7%)，更多为多产次（多胎妊娠）(8% vs 2%)、预估妊娠期较短（38周 vs 40周）和紧急剖腹产(36% vs 17%)。产后PPCM的诊断率为82%。总体而言，30%的PPCM女性需要入住重症监护病房，13%的女性在发病时发现血栓栓塞事件，4%的患者有左心室血栓。95%患者存在窦性心律，14%患者的心电图显示束支传导阻滞。基线LVEF为35%(±11)，左室舒张末期内径(LVEDD)为57(±8) mm。

3. 与PPCM发展相关的因素

在根据年龄、分娩年份和健康委员会调整的多变量模型中，肥胖(OR 1.47，95% CI 1.02~2.14)、妊娠高血压综合征(OR 2.66，95% CI 1.58~4.45)、先兆子痫(OR 3.22，95% CI 1.53~6.81)和多胎妊娠(OR 3.21，95% CI 1.45~7.13)与PPCM的发生独立相关。模型的C统计量为0.72(95% CI 0.68~0.77)。由于某些产科/分娩因素可能与已确诊的心脏病直接相关，因此对182名产后确诊的女性单独进行了产科关联调查。除了肥胖和多胎妊娠，其他因素都是独立相关。直接的产科因素均不显著。该模型的C统计量为0.74(95% CI 0.70~0.79)。

4. 结局

产妇的结局

相关结局数据来自221名PPCM女性，中位随访8.3年[四分位间距(IQR)4.0~12.9]，总计1911人年。157名(71%)和95名(43%)分别进行了至少5年和10年的随访。共有17名PPCM女性(7.7%，95% CI 4.8~12.1)和15名对照组患者(0.7%，95% CI 0.4~1.1)发生全因死亡。共有166名PPCM女性(75.1%，95% CI 69.0~80.4)和971名对照组患者(44.1%，95% CI 42.1~46.2)发生全因再次住院。在患有PPCM的女性中，死亡率和再住院率分别是对照组的12.0和3.4倍。

PPCM女性在30天、6个月、1年和5年的死亡比例分别为：2.3%(95% CI 0.9~5.3)、2.8%(95% CI 1.2~6.0)、3.8%(95% CI 1.9~7.4)和3.8%(95% CI 1.7~8.3)。首次发病后，PPCM女性患者共发生894次再住院，住院总天数达2621天。总体而言，54%的女性有复发性住院（即再次住院两次或两次以上）。排除首次住院期间发生的事件，15名PPCM女性(7%，95% CI 4~11)和7名对照患者(0.3%，95% CI 0.2~0.7)发生了继发性卒中或血栓栓塞，比例为23.79(95% CI 9.70~58.34)。

30名PPCM女性患者(14%，95% CI 10~19)发生了死亡、IABP、VAD或心脏移植的复合事件。在218名有器械治疗数据的PPCM女性中，20名(9%，95% CI 6~14)接受了ICD或CRT。在接受ICD患者中，17名有器械随访数据，5名(29%)在装置植入后中位19个月时(IQR 11~63)接受了适当的电击疗法。

LV恢复

对基线时有超声心动图且接受至少一次额外超声心动图检查的197名女性（占总队列的88%/占基线时有超声心动图人数的98%）进行左心室功能恢复情况分析。在这些女性中，超声心动图中位随访时间为9.7年(IQR 5.8~14.2)，总计2024人年，收集了1408次超声心动图数据。1062次(75%)超声心动图可定量评估LVEF。

总体而言，149名(76%，95% CI 67~79)女性在中位214天(IQR 66~694)时LV功能恢复（LVEF≥55%或定性评估为保留/正常）。共有34%(95% CI 27~40)的女性在6个月内LV功能恢复，47%(95% CI 40~54)在1年内恢复，71%(95% CI 64~77)在5年内恢复，76%(95% CI 67~83)在10年内恢复。在恢复后中位2.9年(IQR 1.0~6.0)时，20/149(13%，95% CI 9~20)名已恢复女性发生了LV下降（LVEF较恢复时首次下降>10个百分点并降至<50%，并在随后的超声心动图检查中降至<50%，最终超声心动图除外）。在LV功能下降的女性中，LVEF的中位下降18.5个百分点(IQR 14~23)。作为敏感性分析，将LV功能下降的定义扩大到包括在任何时间的连续两次超声心动图达到上述阈值的女性；22/149名女性(15%，95% CI 10%~21%)在恢复后中位时间3.3年(IQR 1.2~6.1)时发生这种情况。

产妇结局的预测因子

纳入以下候选因子：年龄、吸烟、最贫穷的五分位数、BMI>30 kg/m²、先兆子痫、糖尿病（任何类型，包括首次妊娠或既往妊娠）、产次>2、心率、收缩压、束支传导阻滞、QTc间期、LVEF和LVEDD。共有140名拥有完整数据的女性被纳入最终模型。QTc间隔与QRS持续时间无强相关(R=0.395)。QTc间隔（每增加10 ms）、吸烟、最贫穷的五分位数和束支传导阻滞与全因死亡或CV再住院相关（QTc危险比[HR]1.09，95% CI 1.02~1.17，吸烟HR 1.89，95% CI 1.09~3.27，最贫穷的五分位数HR 1.77，95% CI 1.02~3.07，束支传导阻滞HR 1.93，95% CI 1.01~3.71）。只有LVEDD（每增加1 mm）与1年时LV恢复呈负相关(OR 0.94，95% CI 0.89~0.98)。

孩子

对PPCM患者的孩子中位随访时间为8.8年(IQR 4.2~13.2)，共计1946人年。239名PPCM患者的孩子和2231名对照组孩子（排除终止妊娠）具有新生儿结局事件。与对照组孩子相比，PPCM患者的孩子早产和剖腹产的比例更高，出生体重和APGAR评分更低，并且更容易住进新生儿病房。32%的PPCM患者孩子和10%的对照组孩子(P<0.001)发生新生儿不良结局，定义为早产（估计妊娠期<37周）、低出生体重(<2500 g)、死胎或新生儿早期死亡（分娩后7天内死亡）的复合结局。

216名PPCM患者的孩子和1985名对照组孩子具有长期数据。包括死胎和新生儿早期死亡（7天内）在内，8名(3.7%，95% CI 1.9~7.3)PPCM患者的孩子和16名(0.8%，95% CI 0.5~1.3)对照组孩子发生全因死亡，死亡率比值为4.72(95% CI 2.02~11.02)。PPCM患者的孩子的CV发生率是对照组孩子的3.40倍(95% CI 1.23~9.44)。

苏格兰PPCM的发生率为1/4950例分娩。相关疾病包括妊娠期高血压、多胎妊娠和肥胖。总体而言，8%的产妇死亡，76%的产妇心功能恢复，但恢复的产妇中有13%在明显恢复后左心室功能下降。在患有PPCM的女性所生的孩子中，约有三分之一发生不良新生儿结局，其死亡率是对照组所生儿童的~5倍，CV疾病的发生率高~3倍。PPCM患者母亲和孩子发病率和死亡率较高。

参考文献