研究背景
在晚期终末期心力衰竭患者中，及时转诊进行心脏移植和植入左心室辅助装置对于改善预后至关重要。心衰合并症状性心房颤动的患者接受导管消融的死亡或心衰恶化风险低于未接受导管消融的患者。目前还缺乏前瞻性随机试验的数据来证实导管消融在改善终末期心衰患者预后方面的有效性，专业协会指南也没有针对这些患者的房颤治疗进行推荐。我们开展了这项随机CASTLE-HTx（终末期心力衰竭患者中房颤的导管消融和心脏移植的资格）试验，对转诊至我们中心进行心脏移植或植入左心室辅助装置的评估的终末期心衰合并症状性房颤患者，进行导管消融的安全性和有效性评估。
研究方法
CASTLE-HTx是一项单中心、开放标签、研究者发起、优效性、随机临床试验，在Herz-und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen进行，这是一家心脏移植转诊中心，自1989年以来，每年移植量约为80例，总移植量约为3000例。根据国际心肺移植学会的列名标准和欧洲心脏病学会心衰协会的立场声明，对转诊的终末期心衰合并症状性房颤的患者进行心脏移植或左心室辅助装置植入资格评估，符合条件的患者被纳入试验。纳入标准：症状性房颤、纽约心脏协会≥II级、左心室射血分数≤35%、运动耐力下降（通过6分钟步行试验评估）。随机分组时，所有患者必须处于临床稳定状态。此外，所有患者均装有植入式心律失常检测装置持续监测心律，以确保在心律失常复发时及时控制心律或心率。患者按1:1的比例随机分配接受导管消融和指南指导药物治疗或仅接受药物治疗。第一年每3个月对患者进行一次临床随访，此后每年进行一次。在随访中，患者接受超声心动图检查、植入装置检查，医生询问患者心衰状态和心律失常症状，并记录不良事件。主要终点为全因死亡、左心室辅助装置植入或紧急心脏移植的复合终点。次要终点包括主要终点的组成部分、心血管死亡、左室射血分数以及6个月和12个月时的房颤负荷。所有房性心律失常发作的累加持续时间（以就诊前3个月内总时间的百分比表示）用于计算房颤负荷。在12个月时，如果患者在过去3个月内至少有7天不间断地房颤发作或在此期间接受过电复律，则将其归类为持续性房颤。如果患者在过去3个月内没有任何持续≥30秒的房颤发作，则将其归类为窦性心律。其他所有患者均被归类为阵发性房颤。
研究结果
从2020年11月至2022年5月，共97例患者随机分配到消融组，97例患者随机分配到药物治疗组。消融组中有81/97例(84%)患者在随机分组后中位时间20.0天（四分位数范围，2.0至55.5）时进行了消融。消融组中，51例患者仅进行了肺静脉隔离，30例患者进行了肺静脉消融及其他区域消融。9例(9%)患者进行了多次导管消融。药物治疗组中有16/97例(16%)患者进行了导管消融。出现4例手术相关并发症（消融组3例，药物治疗组1例），均与血管通路部位有关。
主要终点及其组成部分
总人群中位随访时间18.0(14.6, 22.6)个月，其中消融组的中位随访时间为18.0(15.2，22.3)个月，药物治疗组的中位随访时间为17.9(14.2，22.3)个月。消融组有8例患者(8%)发生主要终点事件，药物治疗组有29例患者(30%)发生主要终点事件（危险比0.24；95% CI 0.11~0.52；P<0.001）。根据Kaplan-Meier估计消融组1年和2年主要终点事件累积发生率分别为6%和9%，药物治疗组分别为28%和31%。
消融组有6例(6%)、药物治疗组有19例(20%)(HR 0.29；95% CI 0.12~0.72)患者发生全因死亡。Kaplan-Meier估计消融组1年和2年累积死亡率分别为4%和6%，药物治疗组分别为14%和23%。药物治疗组中有5例死亡发生在植入左心室辅助装置或心脏移植后；除每组一人死亡外，所有死亡均可归因于心血管原因。消融组中1例(1%)患者植入左心室辅助装置，药物治疗组中10例(10%)患者植入左心室辅助装置（病因特异性危险比为0.09，95% CI 0.001~0.70）。消融组中1例(1%)患者进行了紧急心脏移植，药物治疗组中6例(6%)患者进行了紧急心脏移植（病因特异性危险比为0.15）。
其他终点
消融组的92例患者6个月时左室射血分数提高6.7±6.5%，92例患者12个月时提高7.8±7.6%，而药物治疗组74例患者6个月时左室射血分数提高了1.2±6.4%，70例患者12个月时左室射血分数提高了个1.4±7.2%（组间平均差异，6个月时5.5%，12个月时6.4%）。消融组中，90例患者在6个月时房颤负荷平均减少30.8±33.3%，89例患者在12个月时平均减少31.4±33.3%，而在药物治疗组中，71例患者在6个月时房颤负荷平均减少8.3±25.2%，66例患者在12个月时平均减少8.6±26.3%（组间平均差异，6个月时为22.5%[95% CI 13.1~31.9]，12个月时为22.7%[95% CI 13.0~32.5]）。12个月时，消融组中有54/97例(56%)患者未发生主要终点事件，也无持续性房颤，而药物治疗组中有9/97例(9%)患者无持续性房颤。消融组中有28/97例(29%)患者，药物治疗组中有55/97例(57%)患者在12个月时接受了胺碘酮治疗。
研究结论
在这项涉及症状性房颤合并终末期心衰患者的试验中，与仅接受药物治疗相比，导管消融加药物治疗可降低全因死亡、左心室辅助装置植入或紧急心脏移植的复合终点风险。
参考文献
Sohns C, Fox H, Marrouche NF, Crijns HJGM, Costard-Jaeckle A, Bergau L, Hindricks G, Dagres N, Sossalla S, Schramm R, Fink T, El Hamriti M, Moersdorf M, Sciacca V, Konietschke F, Rudolph V, Gummert J, Tijssen JGP, Sommer P; CASTLE HTx Investigators. Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2306037.
