兼顾老年心衰患者临床症状和生活质量，改善患者预后

2019年中国医学科学院阜外医院高润霖院士、王增武教授等发表在《欧洲心衰杂志》的临床调研结果显示：我国心衰患者总人群已高达1375万人，患病率达到了1.3%。而其中，老年人群心衰患病率更高，65至74岁的老年患者患病率为2.1%，75岁及以上的患者患病率高达3.2%，NYHA心功能分级在III-IV级的患者比例为51%^[1]。由此可见，老年心衰患者是慢性心衰综合管理的重点对象，兼顾老年心衰患者临床症状和生活质量，改善患者预后可有效减轻我国社会和经济负担。

老年心衰患者心功能分级更高，有症状患者比例高，不典型症状多见，合并症超过5个的比例超过了40%。LIFE研究结果显示，老年心衰患者呼吸困难和运动耐量下降是主要临床症状，其他常见症状包括端坐呼吸，下肢水肿，疲乏等，而不典型症状如精神状态改变，易怒，睡眠障碍，胃肠功能紊乱等非特异表现更多见^[2]。归纳分析，目前我国老年心衰患者临床特点主要包括：症状控制不佳，心血管风险高以及合并症多。面对这一现状，如何更好地进行老年心衰综合管理，实现兼顾临床症状和生活质量，改善患者预后是亟待解决的重要科学问题。

心率增快参与了所有的心血管事件链环节，加重了患者心衰症状，降低了患者生活质量，影响了患者预后，是不容忽视的临床干预靶点之一^[3]。β受体阻滞剂作为心衰药物治疗“新四联”成员之一，可有效的抑制交感神经兴奋，减慢心率的同时改善患者远期预后。但即便β阻滞剂的使用率高达70%-80%，我国门诊心衰患者心率未能达标，主要原因包括COPD/哮喘、低血压，乏力症状以及心动过缓等^[4]。伊伐布雷定作为心衰治疗的新成员，通过与窦房结细胞HCN通道的结合，抑制If电流，有效减慢心率。联合β受体阻滞剂和伊伐布雷定可进一步通过控制心率，改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，同时兼顾患者远期预后。

早期一项随机、开放临床研究纳入121例年龄66.8±9.5岁的心衰患者，在接受最大剂量ACEI的基础上，随机给予卡维地洛单药25 mg bid(n=38)，伊伐布雷定单药7.5 mg bid(n=41)或卡维地洛12.5 mg bid与伊伐布雷定7.5 mg bid联合(n=42)，治疗12周后评估对活动能力和生活质量的影响。结果显示：伊伐布雷定联合卡维地洛组的NYHA心功能分级改善1级的患者比例相对于基线明显提高，生活质量评分也明显升高^[5]。RELIF真实世界研究纳入249个中心，767例老年心衰患者，给予伊伐布雷定治疗，随访12个月，探索在真实世界中伊伐布雷定对于射血分数下降的慢性心衰患者的疗效和安全性。结果显示：治疗12个月，患者失代偿/症状体征比例与基线相比显著降低，从36%降至8%。患者住院率从23%降到了5%^[6]。LIFE研究^[2]纳入英国44家中心240例年龄大于70岁心力衰竭患者，评估老年慢性心衰患者使用伊伐布雷定后的健康相关生活质量。主要终点为6个月后心力衰竭明尼苏达生活质量问卷总分。结果显示：与基线相比，患者6个月明尼苏达生活质量问卷的各项评分、躯体维度评分、情绪维度评分及总评分均呈现明显改善，显示伊伐布雷定全面改善心衰患者生活质量（图1）。

图1 老年心衰患者使用伊伐布雷定后明尼苏达生活质量问卷结果

综上所述，老年心衰管理面临症状控制不佳、心血管风险高、合并症多、病情复杂等问题。除了良好的生活方式干预，药物治疗是改善症状和生活质量，改善远期预后的基础。联合β受体阻滞剂和伊伐布雷定可更有效的控制心率，在兼顾改善由心率增快带来的心慌、胸闷、喘气、呼吸困难等临床症状的同时，改善老年心衰患者日常生活质量，减少患者再住院率，改善远期预后。

参考文献