研究背景
二尖瓣经导管缘对缘修复(MTEER)已成为严重功能性二尖瓣反流(MR)患者的一种潜在获益疗法，并已被纳入专业指南，作为左心室射血分数(LVEF)<50%的心力衰竭(HF)患者的管理方法。然而，COAPT和MITRA-FR试验之间的差异表明，患者的选择和管理需要进一步改进，以最大限度地提高患者的获益。值得注意的是，COAPT试验包括入组前对HF药物治疗的方案滴定和委员会审查，而MITRA-FR试验没有进行这一点。目前尚不清楚这种滴定是否在临床实践中进行。2020年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)瓣膜性心脏病患者管理指南建议在MTEER之前优化HF指南指导的药物治疗(GDMT)，并在2021年欧洲心脏病学会和2022年ACC/AHA HF管理指南中加强了这一建议。然而，目前的分析表明，最佳GDMT使用率普遍较低，射血分数降低的HF(HFrEF)患者中很少能达到靶剂量。此外，既往研究表明，在其他HFrEF装置治疗（包括植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗）之前，GDMT优化率较低。目前关于MTEER前GDMT使用情况以及MTEER前GDMT与MTEER后结局之间关联，缺乏概括性现实数据，这些数据可以为患者选择和管理策略提供信息。使用美国胸外科学会(STS)/ACC经导管瓣膜治疗(TVT)注册研究，评估了LVEF<50%的HF患者接受MTEER治疗功能性MR时术前GDMT的使用情况和术后结局。此外，也评估了MTEER前GDMT使用率的中心水平变化。
研究方法
STS/ACC TVT注册研究的详细信息之前已发表，其记录了在美国进行的商业经导管瓣膜治疗手术。该研究纳入了在2019年7月23日至2022年3月31日期间使用MitraClip系统进行MTEER功能性MR的LVEF<50%患者。由于限制型心肌病、肥厚型心肌病或环形扩张而出现功能性MR的患者以及既往接受过二尖瓣手术的患者被排除在外。接受MTEER手术或在MTEER后24小时内发生心原性休克、使用正性肌力药物或心脏骤停的患者也被排除在外。主要结局是1年死亡或HF住院的复合结局。次要结局包括30天死亡、30天HF住院、1年死亡和1年HF住院。随访时间自MTEER手术开始之日起。构建Cox比例风险模型来评估MTEER前治疗（无/单、双或三联治疗）与1年死亡或HF住院(HFH)风险之间的关联。
研究结果
研究群体
从2019年7月23日至2022年3月31日，共有6084例术前LVEF<50%的患者接受了MTEER功能MR检查。从449个中心的4199名患者研究队列中获取MTEER后至少30天的可用数据。接受MTEER至少一年的研究队列包括来自341个中心的2014名患者。
在MTEER之前，β受体阻滞剂是最常用的处方(N=3575；85.1%)，其次是ACEI/ARB(N=1863；44.4%)，MRA(n=1202；28.6%)，ARNI(N=835；19.9%)。19.2%(N=806)的患者接受了三联治疗，38.2%(N=1606)的患者接受了双重治疗，36.0%(N=1513)的患者接受了单药治疗，6.5%(N=274)的患者未接受GDMT治疗。与不接受治疗或单药治疗的患者相比，接受双重或三联治疗的患者更年轻，外周动脉疾病、透析使用和心房颤动/扑动的患病率更低。与其他研究组相比，未接受治疗或单药治疗的患者更有可能是NYHA IV级，血清肌酐较高，血红蛋白较低，并且在MTEER之前更可能出现至少中度三尖瓣反流。排除MTEER前超声心动图LVEF>40%或MTEER后两周内NYHA分级为I级的患者(N=664)时，MTEER前GDMT利用率分布相似。整个队列的手术成功率为74.7%，无/单药治疗组、双重治疗组和三联治疗组的手术成功率分别为72.0%、76.7%和76.4%。
MTEER前三联疗法处方的中心水平变化
共有144个中心，包括2961名患者，在研究期间符合资格标准的患者每年至少进行10次MTEER手术。在这些中心中，MTEER前接受三联疗法处方的患者比例从0%到61%不等。有10个(6.9%)中心的患者在MTEER前未接受过三联疗法。在MTEER前，三联疗法处方的校正后中位优势比为1.48(95% CI 1.25-3.88，P<0.001)，说明在对144个评估中心的患者特征进行校正后，MTEER前三联疗法处方的可能性差异为1.48倍。
GDMT使用率和MTEER后的结局
在评估30天结局时，双重治疗组的死亡率或HF住院复合结局的校正风险较低（校正风险比[aHR] 0.53），但与无/单药治疗相比，三联治疗组的校正后风险比(aHR] 0.70)无统计学意义。在30天时，双重治疗组复合结局的两个组成部分的校正后风险较低。只有当仅纳入症状性HFrEF患者或排除NYHA IV级患者时，双重治疗组的结果才具有统计学意义。当仅纳入MTEER成功患者时，双重治疗组和三联治疗组的死亡或HF住院复合结局的校正后风险较低。
在接受MTEER治疗至少一年的患者中（n=2014，341个中心），22.6%(n=465)患者的复合结局缺失。有和没有一年复合结局数据的患者大致相似。总体1年死亡率为18.4%，HF住院率为16.7%，死亡或HF住院发生率为29.6%。与MTEER前接受双重治疗(24.8%)、单药治疗(35.7%)和未接受治疗(41.1%)的患者相比，接受三联治疗的患者一年死亡或HF住院复合发生率(23.1%)最低(P≤0.01)。在一年死亡和HF再入院中分别观察到类似的结果。调整协变量后，与没有/单药治疗的患者相比。MTEER前接受三联治疗(aHR 0.73)和双重治疗(aHR 0.69)的患者一年死亡或HF住院的复合风险较低。这主要是由于三联治疗组一年HF住院风险降低(aHR 0.52)，双重治疗组一年死亡率(aHR 0.66)和HF住院风险(aHR 0.70)均降低。当仅纳入手术成功的MTEER患者时，结果相似。当仅纳入症状性HFrEF患者（即排除LVEF>40%或MTEER前NYHA I级）并排除NYHA IV级患者时，结果定性相似，但三联治疗与主要结局之间的相关性未达到统计学意义。
研究结论
在对接受MTEER功能性MR治疗的HF患者的GDMT使用率和结局的迄今为止最大规模分析中，不到五分之一的患者在术前接受了β受体阻滞剂、RASi或ARNI治疗。三联疗法处方率在美国各地差异很大，即使在调整患者特征后也是如此。与未接受或单药治疗的患者相比，MTEER前接受三联或双重治疗的患者在干预后一年的死亡和HF住院复合风险较低。未来的努力应该集中在使用Heart Team方法和其他策略改进MTEER前后的GDMT优化。
参考文献
Varshney AS, Shah M, Vemulapalli S, Kosinski A, Bhatt AS, Sandhu AT, Hirji S, DeFilippis EM, Shah PB, Fiuzat M, O'Gara PT, Bhatt DL, Kaneko T, Givertz MM, Vaduganathan M. Heart Failure Medical Therapy Prior to Mitral Transcatheter Edge-to-Edge Repair: The STS/ACC Transcatheter Valve Therapy Registry. Eur Heart J. 2023 Aug 26:ehad584. doi: 10.1093/eurheartj/ehad584.
