研究背景
据估计，全球每年植入永久起搏器(PM)或植入式心律转复除颤器(ICD)的患者数量已超过100万，并仍持续增加。植入后几年内，大约30%的PM或ICD患者由于右室(RV)起搏引起的心室收缩不同步而出现左室(LV)收缩功能障碍，导致心力衰竭(HF)住院发生率相对较高和相关的不良临床结局。在射血分数降低(HFrEF)、宽QRS波群并伴有左束支阻滞(LBBB)形态，且既往未植入起搏装置的HF患者中，植入心脏再同步治疗(CRT)装置具有明显的获益。由于右室起搏引起的不同步与内源性LBBB相当，因此具有一定右室起搏负荷且左心功能不全的患者进一步发生左室重构和不良事件的风险增加。对于既往植入PM或ICD的HFrEF患者，升级到CRT对临床结局的潜在获益尚未得到证实。当前欧洲指南建议将RV起搏高负荷的患者升级为CRT，作为IIa类适应症。2023 HRS/APHRS/LAHRS指南建议，对于症状性RV起搏高负荷和LV功能受损的患者，应采用I类B级双室起搏。然而，对于既往植入PM或ICD装置的HFrEF患者，升级位CRT对客观结局的潜在益处尚未确定，因为没有适当的随机对照试验来评估这个问题，并观察死亡和/或心衰事件。因此，BUDAPEST-CRT试验旨在非CRT PM/ICD和间歇性或永久性RV起搏的HFrEF患者中，比较CRT升级与ICD的疗效和安全性差别。
研究方法
BUDAPEST-CRT升级试验是一项前瞻性、III期、多中心、随机对照试验。纳入的患者年龄≥18岁，植入PM或ICD至少6个月，且出现以下所有症状：左室射血分数降低(LVEF，≤35%)；HF症状[纽约心脏协会分级(NYHA)II-IVa]；宽QRS(≥150 ms)；RV起搏负荷≥20%，并接受指南指导的药物治疗。排除标准：符合指南推荐的CRT植入指征（有内源性LBBB），有严重的RV扩张（超声心动图显示RV基底横径>50 mm）、严重瓣膜性心脏病证据、严重肾功能损伤（肌酐水平>200 µmol/l）。此外，在过去3个月内急性心肌梗死或冠状动脉血运重建术后存活的患者也不符合纳入条件。符合纳入标准的患者按3:2的比例随机分配接受CRT-D升级或ICD。已植入ICD的患者被分配到ICD组，根据医生的判断提供两种选择：不手术或关闭CRT-D功能的情况下升级CRT-D。主要结局是首次发生HF住院和1年内全因死亡的复合，或基线到12个月时LV收缩末期容积(LVESV)下降<15%。次要结局是全因死亡和HF住院的复合、单独全因死亡和LV反向重构（LVEF或LV舒张末期容积[LVEDV]从基线到12个月的变化）。第三结局包括植入装置的成功率和安全性。
研究结果
2014年11月24日至2021年8月13日，共576名患者接受资格评估，最终来自7个国家17个中心的360名患者入组，随机分配接受CRT-D升级手术(n=215)或ICD(n=145)。两组患者的基线临床特征相当。研究人群患有严重的合并症：最重要的是房颤、既往心肌梗死或糖尿病。几乎一半的患者在入组前12个月内因心衰住院。平均LVEF为24.8±6.6%，超过三分之二的患者植入了起搏器（主要是DDD），RV起搏负荷较高（CRT-D组85.4±21.1%，ICD组88.1±18.8%）。
分配到CRT-D组的4名患者(1.9%)由于LV导联植入不成功导致升级手术失败，另有4名(1.9%)CRT-D组患者和1名(0.7%)ICD组患者在手术前退出。患者随访中位时间12.4月。27名(18.6%)患者从ICD组转入CRT-D组，并开启双室起搏。随访期间，CRT-D组12名(5.6%)患者和ICD组16名(11.0%)患者死亡。在研究结束时，所有患者的生命体征（死亡或活着）都是已知的，所有住院治疗都是由中心调查员报告的，没有患者失去随访。CRT-D组和ICD组分别有36名和17名患者的超声心动图参数变化无法分析。
在意向治疗(ITT)人群中，CRT-D组有58/179例(32.4%)患者发生主要结局，而ICD组有101/128例(78.9%)患者（校正后OR 0.11，P<0.001；需要治疗的人数[NNT]：2.2）。全因死亡和HF住院（校正后HR 0.27，P<0.001；NNT：4.7）以及LV形态学和功能反应（12个月时，LVEDV的差异为-39.00 mL，P<0.001；LVEF的差异为9.76%，P<0.001）的复合结局偏好CRT-D升级。两组的全因死亡率无统计学差异（校正后HR 0.52，P=0.110；NNT：18.5），说明次要复合终点主要是由HF住院率的降低所驱动的（校正后HR 0.24，P<0.001）。
在所有预设亚组中，包括根据基线LVEF、RV起搏负荷、年龄或合并症定义的亚组，CRT-D升级对主要结局的获益影响是一致的。此外，处理超声心动图数据缺失患者的敏感性分析和满足主要结局的按方案分析也证实了主要结果的稳健性。
在安全性方面，两组之间手术或装置相关并发症的发生率相似（CRT-D组25/211[12.3%] vs ICD组11/142[7.8%]）。在32/211名(15%)的CRT-D组患者和16/142名(11%)ICD组患者中进行了导联拔除。与ICD组（21/145例[14.5%]）相比，CRT-D组（1/215例[0.5%]）的主要室性心律失常发生率显著降低。
研究结论
在间歇性或永久性RV起搏合并LVEF降低的HF患者中，与仅ICD治疗相比，CRT-D升级可降低全因死亡、HF住院的复合发生率，或LVESV下降低于15%。事实证明，在经过认证的大中心治疗的患者中，CRT升级手术是一种安全的治疗方法。总而言之，这些结果支持对LVEF降低的、使用PM或ICD装置进行间歇性或永久性心室起搏的HF患者进行CRT升级，以降低发病率和死亡率。
参考文献
Merkely B, Hatala R, Wranicz JK, Duray G, Földesi C, Som Z, Németh M, Goscinska-Bis K, Gellér L, Zima E, Osztheimer I, Molnár L, Karády J, Hindricks G, Goldenberg I, Klein H, Szigeti M, Solomon SD, Kutyifa V, Kovács A, Kosztin A. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronisation therapy in heart failure: a randomised trial. Eur Heart J. 2023 Aug 26:ehad591. doi: 10.1093/eurheartj/ehad591.
