2022 ESH大会中提到对于老年患者，制定降压治疗策略应考虑其功能和自主状态¹。对于功能保留的患者应考虑与年轻患者相似的血压目标，即120-140 mmHg，从单药起始，谨慎滴定。对于日常生活功能完全丧失的老年人，如果开始降压治疗，SBP目标应在150 mmHg，避免使用三种降压药物；并在治疗过程中密切关注血压变化，若SBP＜130 mmHg或出现直立性低血压，应考虑减少降压治疗。对于上述两种人群的中间状态——部分生活功能保留的老年人，需要详细评估其衰弱状态及功能情况，权衡获益与风险（图1）。

虽然ESH中提到在老年人群不应单一强调强化降压，更应该充分考虑其机体功能留存状态。但同时大会中还对不同国家老年患者强化降压的成本-效益进行了分析。认为强化降压在中国、英国、美国老年人群中，每获得1个QALY所需支付的成本基本低于社会支付意愿阈值，更具有成本效益²（图2）。

ESH大会上对老年高血压患者的降压讨论体现了高血压学术领域对老年高血压患者如何精确分层，是否执行强化降压，以及强化降压带来的获益等话题的关注。虽然目前有的话题尚有争议，且无定论，但是通过精彩的学术争鸣可以逐渐明晰对该目标人群的管理细节。

2022年ESC大会上引人瞩目的TIME研究是一项前瞻性、随机、开放标签、终点盲法(PROBE)设计的临床对照试验³。共纳入21104例高血压患者，1:1分配为晚间(20:00-24:00)或早晨(6:00-10:00)服药。中位随访5.2年。除降压药物服用时间外，不采用任何干预。该研究发现，晚上给药与早晨给药对主要终点事件（非致死性心梗、非致死性卒中或血管性死亡的复合终点）及次要终点事件均无统计学差异。该研究提示：在预防心血管事件方面，早或晚服用处方降压药并无统计学差异（图3）。

作为近几年的热点话题，SPC在今年的ESC和ESH大会上也有诸多亮相。ESC hot-line SECURE研究提示，复方制剂可减少心脏病发作患者的心血管事件。认为通过简化治疗、提高患者依从性，能够在全球范围内减低复发性疾病和心血管死亡的风险⁴（图4）。

在START研究中同样可以观察到，与MPC（multi pill combination）方案相比，使用SPC显著降低患者死亡率、心梗、卒中、短暂性脑缺血发作、冠心病、心力衰竭、急性/慢性肾衰竭事件，且无事件生存率显著增高⁵（图5）。

图5 START研究结果示意

2022 ESH大会上专家认为与诊室心率相比，动态心率能为临床提供更多的有预测价值的信息，且重复性好。在心率动态分析中，夜间心率具有最好的预测能力，所以建议将动态心率纳入高血压患者的危险分层⁶。而之所以专家对动态心率及夜间心率有这样的推荐，也是基于既往两个研究的结果：CARDIORISC研究和ABP-国际注册研究。在CARDIORISC研究⁷中，夜间心率≥65 bpm的高血压患者具有更高的靶器官损害风险。在ABP-国际注册研究⁸中，夜间心率每增加10次/分钟，致死性与非致死性心血管事件的风险增加13%（图6）。

2013年JAMA发表一篇荟萃分析，结果提示：接种流感疫苗与较低的主要心血管不良事件风险相关，且在活动性冠状动脉疾病的高危患者中观察到最大的治疗效果⁹。在今年ESC大会上进一步发布了VIP-ACS试验，在上述结论基础上探索了急性冠脉综合征患者的具体流感疫苗接种策略。发现对于ACS患者来说，标准剂量接种方案和双倍剂量接种方案对心血管事件风险的影响无统计学差异。也就是说接种标准剂量的流感疫苗就可以为ACS患者提供足够的心血管保护¹⁰（图7）。

图7 VIP-ACS试验结果示意

从2022年ESH和ESC会议关于慢病管理的上述热点看，高血压等心血管疾病依然得到了学术界的广泛关注和讨论，而且未来也会持续有更深入的研究。这与其疾病性质、在全球范围内的庞大患病人数和巨大的经济支出是密切相关的。无论是对于欧美，还是对于中国，高血压等慢病管理的提升和改善，不可能一蹴而就，只有持之以恒的科学探索和坚持不懈的实践努力才能成就。

参考文献