最新进展 | NEJM：继发性二尖瓣反流经导管修复后5年随访

左心室的缺血性和非缺血性心肌病可能导致心室扩张，出现心尖部和侧壁心肌乳头肌功能失调。这一过程损害了收缩期二尖瓣小叶对合，导致继发性二尖瓣反流。左心功能不全患者发生严重二尖瓣反流往往预示着心衰住院率增加，生存率降低。MitraClip经导管二尖瓣缘对缘修复使二尖瓣瓣叶重新对合，减少二尖瓣反流。在MitraClip治疗心力衰竭合并功能性二尖瓣反流患者的心血管结局评估(COAPT)试验中，结果显示该技术安全性良好，并且改善了即使用最大剂量指南指导的药物治疗方案，但仍有症状的心衰合并继发性二尖瓣反流患者的2年预后。这些预后获益能否在长期随访中持续尚不清楚。本研究对COAPT试验的5年结局进行了探索。

COAPT研究为一项多中心、随机、平行对照、开放标签试验，评估了MitraClip经导管缘对缘修复对症状性心力衰竭合并中或重度二尖瓣反流患者的疗效。此研究的设计和主要结果先前已发表。主要的纳入标准为：患有缺血性或非缺血性心肌病，左心室射血分数为20-50%，入组前超声心动图证实存在中重度(3+)或重度(4+)继发性二尖瓣反流，尽管使用了最大剂量的指南指导药物治疗，但仍有症状（纽约心脏协会[NYHA]心功能II、III或IVa级[门诊]）。在入组前，患者接受了冠状动脉血运重建和心脏再同步化治疗，或植入式心脏除颤器。主要排除标准为：左心室收缩末期内径大于7 cm，严重肺动脉高压，以及中度或重度症状性右心衰竭。符合条件的患者按1:1的比例随机分配接受MitraClip经导管缘对缘修复和指南指导药物治疗（装置组）或单独接受指南指导药物治疗（对照组）。根据不同病因和不同研究中心，进行分层随机化。分别在30天、6个月、1年、18个月、2年、3年、4年和5年进行临床和超声心动图随访。随访2年后，仍符合所有原始入组标准的对照组患者允许其接受经导管缘对缘修复的交叉治疗。主要有效性终点是随机分组后2年内所有的心衰住院，在最后一名入组患者1年随访时进行评估。主要安全终点为1年时无装置相关并发症。

2012年12月27日至2017年6月23日期间，美国和加拿大的78个研究中心共有614名患者入组。302例患者被分配到装置组，312例患者被分配到对照组。两组患者的基线特征相似。装置组302例患者中有293例(97.0%)尝试MitraClip经导管缘对缘修复；302例患者中有287例(95.0%)植入1个或多个夹子，平均(±SD)夹数为1.7±0.7个（范围1~4）。在出院时行超声心动图检查的260例患者中，出院时二尖瓣反流严重程度为1+及以下有214例(82.3%)，2+有33例(12.7%)，3+有9例(3.5%)，4+有4例(1.5%)。

有效性终点

装置组的270例患者(89.4%)和对照组的264例患者(84.6%)完成了5年随访。装置组的151例(50.0%)和对照组的208例(66.7%)患者因心衰住院一次或多次。装置组中5年内因心衰住院的总人数为314人，对照组为447人。装置组每年因心衰住院的年化率为33.1%，对照组为57.2%(危险比，0.53)。装置组中5年内有162例(57.3%)患者发生全因死亡，对照组有189例(67.2%)（危险比，0.72）。5年内，装置组的213例(73.6%)和对照组的266例(91.5%)患者因心衰死亡或住院（危险比，0.53）。经过多重插补后结果相似。在事后分析中，心衰住院率和死亡率的差异分别持续到3年和2年；此后，这些事件发生率在两组中相似。在事后分析中，经导管缘对缘修复后的死亡、心衰住院，以及死亡或心衰住院的复合风险较低，在许多亚组中保持一致。

两组患者的5年心肌梗死、血运重建、房颤、卒中、心脏再同步化治疗或起搏器植入，以及LVAD或心脏移植的发生率相似。在5年的随访中，装置组患者中处于NYHA心功能I或II级的比例比对照组中患者更大。5年时，装置组患者的平均存活和出院天数为1123.5±664.8天，对照组患者的为894.8±655.1天。

安全性终点

5年内无装置相关并发症的比例为89.2%；4例患者(1.4%)发生了装置特异性的安全事件，所有事件都发生在手术后30天内。装置组的11例和对照组的75例患者进行了计划外的经导管和二尖瓣手术。5年内，装置组有23例(7.6%)患者出现严重二尖瓣狭窄（超声心动图评估瓣膜面积<1.5 cm²），而对照组没有；没有患者因严重二尖瓣狭窄而接受手术或干预。在5年的随访中，装置组中有2例患者(0.7%)接受房间隔缺损干预，而对照组中没有。

超声心动图结果

在5年随访中，装置组患者的二尖瓣反流似乎较对照组患者轻。两组患者左心室大小和功能、每搏输出量和心输出量、右心室收缩压均无明显差异。与对照组相比，装置组患者的平均二尖瓣压差更高，二尖瓣口面积更小。

交叉分析

事后分析发现对照组中有67/312例(21.5%)患者进行了二尖瓣经导管缘对缘修复，包括5例2年前患者和62例2年后患者，后者占当时符合二尖瓣修复条件患者的44.9%（62/138例）。随机分组至交叉后的中位时间为26.2个月（四分位距，24.5~29.5），交叉后的中位随访时间为29.9个月（四分位距，13.0~35.6）。对照组中接受经导管缘对缘修复的66例患者中，1例(2%)在基线时出现NYHA IV级症状，而对照组中未接受该手术的245例患者中有32例(13.1%)出现NYHA IV级症状（1例接受该手术的患者未获得NYHA数据）。对照组中接受经导管缘对缘修复的患者的平均利钠肽水平低于未接受该手术的患者。对照组中126例存活至2年的患者行超声心动图检查，其中59例(46.8%)二尖瓣反流不严重（2+及以下）。

在交叉治疗后，经导管缘对缘修复减少了对照组患者的二尖瓣反流，其程度与最初随机分配到装置组的患者相似。对照组患者的装置治疗是该组患者后续免于死亡或心衰住院的独立预测因子（危险比，0.53）。对照组患者经导管缘对缘修复后的事件发生率与最初被分配到装置组的患者相似。在随访期间，对照组中交叉接受MitraClip治疗的67例患者中没有发生装置特异性安全事件。

在这项针对使用了最大剂量的药物治疗仍有症状的心衰合并中重度或重度继发性二尖瓣反流患者的试验中，经导管二尖瓣缘对缘修复安全性良好，同时心衰住院率低于单独药物治疗，并在5年随访期间延长了患者生存期。

参考文献