最新进展 | Lancet：慢性心力衰竭患者肺动脉压的远程血流动力学监测(MONITOR-HF)：一项随机临床试验

心力衰竭是住院的主要原因之一。随着医院满负荷运转，最大的挑战之一是将医疗服务从以医院为中心的被动模式转变成以患者为中心的主动远程方式，以建立面向未来的医疗系统。关于慢性心力衰竭的远程监测方式的结论尚不一致，并且受到多种不同方法的限制。CardioMEMS-HF系统(Abbott Laboratories，Abbott Park，IL，USA)可测量肺动脉压作为临床上直观且可解释的血流动力学参数和左室充盈压的替代估计。尽管一些研究证实了该程序的安全性，以及与历史对照组相比，心力衰竭住院人数的减少，但依据截止目前的累积研究证据，美国心脏协会/美国心脏病学会2022和欧洲心脏病学会2021心力衰竭指南对CardioMEMSHF系统的推荐级别为较弱或不确定：IIb级。因此，未来需要更多的随机试验数据，并呼吁使用实际标准治疗对照组进行开放标签试验以测试另一种医疗保健系统而不是单一技术。这样的数据可能会改变总体证据的平衡性。MONITOR-HF随机临床试验调查了在遵循当前治疗指南的标准治疗基础上，远程血流动力学监测对生活质量(QOL)和心衰住院的有效性。

MONITOR-HF是在荷兰进行的一项前瞻性多中心（25家医院）开放标签的随机临床试验。关于研究设计的进一步细节和开放标签研究的基本原理已在之前报道过。纳入了NYHA III级慢性心力衰竭患者，他们在过去12个月内曾因失代偿性心力衰竭住院或因需要静脉利尿剂治疗而紧急就诊，无论左心室射血分数如何。根据ESC指南对射血分数降低的心力衰竭患者进行最佳或最大耐受剂量药物治疗，并评估植入式心律转复除颤器(ICD)或心脏再同步治疗装置(CRT)的适应症。将参与者随机(1:1)分配到使用指南指导的药物治疗(GDMT)和利尿剂的心力衰竭管理组（对照组）或使用GDMT和利尿剂治疗并增加肺动脉压力传感器监测血流动力学的试验组（CardioMEMS-HF组）。根据方案，分配到试验组的患者在随机分组后3周内进行传感器植入。所有患者均被要求进行每日读数。对照组不进行植入，根据体征和症状、实验室测量和超声心动图，在没有血流动力学信息的情况下，使用GDMT和利尿剂治疗。所有患者分别于第3个月和第6个月及以后每6个月就诊一次。两组间随访相同。最后一名患者随访至少12个月。最长随访时间延长至48个月。

主要终点是两组之间从基线到12个月时的堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)总体得分的平均变化。得分范围从0到100，得分越高，健康状况越好。次要终点是随访期间心力衰竭住院（首次和复发）和需要静脉利尿剂治疗的紧急就诊的总次数。心力衰竭住院定义为因心力衰竭住院时间超过6小时或需要静脉利尿剂以减充血。紧急就诊定义为因心力衰竭住院时间少于6小时，并使用静脉利尿剂减充血。其他次要终点是首次心力衰竭住院的时间，首次心力衰竭住院和全因死亡的复合终点，或首次心力衰竭住院和心血管死亡的复合终点，全因死亡，心血管死亡，以及EQ-5D-5L视觉模拟量表(VAS)和6分钟步行测试(6MWT)得分。主要安全终点是设备相关或系统相关并发症(DSRCs)和传感器故障。所有分析均按意向治疗进行。

在2019年4月1日至2022年1月14日期间，我们将348名患者随机分配至CardioMEMS-HF组(n=176[51%])或对照组(n=172[49%])。最后一位患者于2023年1月31日完成随访。平均随访时间1.8年(SD 0.9)。两组在基线特征方面相似。

两组患者的平均基线KCCQ总体得分相似（CardioMEMS-HF组为55.8[SD 23.3]，标准治疗组为54.9 [22.3]；P=0.70）。CardioMEMS-HF组患者的KCCQ总体得分在基线和12个月间的平均变化为+7.05(P=0.0014)，而标准治疗组患者的平均变化为-0.08分(P=0.97)。因此，KCCQ总体总分从基线到12个月的变化差异为7.13(P=0.013)，有利于CardioMEMSHF。在应答者分析中，KCCQ总体得分改善至少5分的患者比例在CardioMEMS-HF组为47.7%，在标准治疗组为38.1%（优势比[OR]为1.69；P=0.046）。CardioMEMS-HF组中KCCQ总体得分恶化至少5分的患者比例为24.2%，对照组为39.5%(OR 0.45；P=0.0035)。缺失数据在各组间均匀分布，CardioMEMS-HF对KCCQ总体得分的平均变化和应答者分析的有利影响在所有缺失数据的敏感性分析中得到证实且结果一致。

CardioMEMS-HF组中心力衰竭住院总数为117例，对照组为212例，对应的事件发生率分别为0.381/患者年和0.678/患者年。因此，总心力衰竭住院率降低了44%（危险比[HR]0.56；P=0.0053）。随机分组后4周内因心力衰竭住院的患者数量在CardioMEMS-HF组为7例(4%)，在标准治疗组为14例(8%)(P=0.41)。未观察到对死亡有显著影响。非心力衰竭相关入院人数在随机分组之间没有差异（CardioMEMS组为129人，标准治疗组为132人）。此外，进行了预设亚组分析，结果显示总体治疗效果一致，但在非缺血性心肌病中治疗效果更佳，存在潜在的异质性；并进行了单独的依从者分析，得出了类似的结果。在依从者分析中，总心力衰竭住院的HR为0.56(P=0.0048)，首次心力衰竭住院或全因死亡的HR为0.72(P=0.029)。

CardioMEMSHF组患者基线时平均肺动脉压为33.3 mm Hg(SD 10.6)，高于正常值。随访12个月，平均肺动脉压降至24.9 mm Hg(SD 9.4)(P<0.0001)。平均肺动脉压AUC（用于表示肺动脉压随时间的降低）为-1623.8 mm Hg-天(SD 2003.4)。CardioMEMS-HF组的中位NT-proBNP从基线时的2377 pg/mL显著降低至12个月时的1708 pg/mL(P=0.013)。在标准治疗组，发现NT-proBNP在12个月时较基线无统计学差异（1907 pg/mL至1607 pg/mL，P=0.81）。基线治疗水平和平均剂量（占目标剂量的百分比）在所有患者中都是适当的，并且血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNIs)和SGLT2抑制剂的摄入量很大。CardioMEMSHF组中利尿剂和GDMT的变化、增强和降低的累积次数高于对照组。在整个随访期间，CardioMEMS-HF组患者平均每月就诊次数为1.55次(SD 1.06)，对照组为1.04次(0.77)。在12个月的随访期间，CardioMEMS-HF组患者每月的药物更换率为0.93次，标准治疗组为0.55次。从基线到12个月，各组之间EQ-5D-5L VAS评分的平均差异为6.0(P=0.016)，有利于CardioMEMS-HF（CardioMEMS-HF组为+3.0，对照组为-3.0）。从基线到12个月，CardioMEMS-HF组的6MWT平均距离明显增加了29.3 m（2.4至56.2；P=0.033），但标准治疗组无差异（9.8 m[-20.4至40.1]；P=0.52）。在探索性分析中，CardioMEMS-HF组KCCQ总体得分的改善与6MWT距离、EQ-5D-5L VAS评分和NYHA分级的改善呈正相关。随访期间，（每日）肺动脉压上传频率为84.3%。DSRC的自由度为97.7%（172个植入物中有4个[2.3%]发生DSRC），传感器故障的自由度为98.8%（168个有源传感器中有2个[1.2%]传感器故障）。4名(2%)患者发生了设备相关并发症（2名咯血和2名需要侵入性治疗的心律失常）。

MONITOR-HF试验是欧洲首个随机临床试验，表明血流动力学监测和随后对利尿剂和GDMT的个体化调整可显著改善慢性心力衰竭患者的生活质量，减少心力衰竭住院次数。

参考文献