最新进展 | JAMA：心力衰竭病因、管理和结局的全球差异

据估计，全球约有6400万人患有心力衰竭(HF)，并且其患病率在许多中低收入国家正在上升。目前对HF流行病学的大部分理解基于在高收入国家进行的研究。虽然一些证据表明，中低收入国家的HF患者结局更差，但很少有研究直接比较不同社会经济发展水平国家之间HF患者的临床病程差异。来自中低收入国家的大部分研究数据是在临床试验中招募的HF人群中收集的。为了更好地了解如何在全球范围内改善HF患者管理，需要更多数据来了解处于不同社会经济发展水平的国家之间的HF患者病情、治疗和临床过程有何不同。本研究使用全球充血性心力衰竭(G-CHF)登记数据，该登记旨在记录HF患者的临床特征、其管理和结局是否在世界不同地区有所差异。这项登记分析评估了高收入国家、中高收入国家、中低收入国家和低收入国家之间HF常见病因的差异、指南指导治疗的使用、死亡风险以及死亡和住院之间的关系。

先前已发布的G-CHF注册研究设计包含23341名HF患者，进行了前瞻性的长期临床随访的跨国登记。2016年至2020年间，在5个大洲40个国家/地区的257个中心进行了患者招募。研究开始时根据世界银行分类，17个国家是高收入国家，10个是中高收入国家，9个是中低收入国家，4个是低收入国家。该研究从门诊和住院患者中招募了年龄18岁及以上且临床诊断为HF的参与者。虽然HF诊断基于当地研究者的判断，但先前分析表明，该研究队列在HF的结构性心脏病特征的患病率、住院环境中入组参与者的Framingham HF标准以及N-末端B型利钠肽原(NT-proBNP)方面与HF人群一致。HF病因被归类为缺血性心脏病、高血压、风湿性瓣膜病、非风湿性瓣膜病、特发性或其他病因。根据LVEF，将参与者分类为射血分数降低(HFrEF,LVEF≤40%)，射血分数轻度降低(HFmrEF，LVEF 41%-49%)或射血分数保留(HFpEF，LVEF≥50%)的HF。该分析的中位随访时间为2.0(IQR,2.0-3.2)年。每隔6个月收集一次临床事件数据，直至2年随访，此后每年收集一次。主要结局是全因死亡。

1.临床特征

该分析共包括23341名参与者。如果参与者前一年内进行过超声心动图检查，则收集LVEF。3661名(15.7%)参与者前一年未进行超声心动图检查，未收集LVEF。另外493名(2.1%)参与者进行了超声心动图检查，但LVEF值缺失。572名(2.4%)参与者的BMI数据缺失。

研究队列的平均(SD)年龄为63.1(14.9)岁，14222(60.9%)人为男性。7371名(31.6%)为住院患者。在教育水平方面，10267人(44.2%)没有接受过正规教育或小学教育。共有19237(82.6%)名参与者在入组前一年内记录了LVEF,其中11642人(60.5%)的LVEF≤40%，2909人(15.1%)的射血分数为41%-49%，4686人(24.4%)的射血分数≥50%。共有14005(60.0%)名参与者在入组时为NYHA心功能分级为I或II级。

与高收入或中高收入国家的参与者相比，中低收入或低收入国家的参与者在入组时更年轻，女性比例更高，住院患者的比例更高，并且在登记前已知的HF持续时间较短。高收入和中高收入国家的参与者更常报告高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺病等相关疾病。基于LVEF分类的HF在不同国家收入水平之间相当，但在中低收入国家或低收入国家中，更高比例的参与者有NYHA心功能分级更高的HF症状。

2.心衰病因学

HF的最常见病因是缺血性心脏病（8899[38.2%]名参与者），其次是高血压（4709[20.2%]名参与者）和特发性扩张型心肌病（3590[15.4%]名参与者）。风湿性瓣膜病占4.9%（1133名参与者），非风湿性瓣膜病占4.1%（944名参与者），17.2%（4024名参与者）为其他病因。在高收入、中高收入和中低收入国家，缺血性心脏病是HF的最常见病因；而在低收入国家，高血压是最常见的病因。在低收入国家，由瓣膜病引起的HF比例最高，其次是中低收入、中高收入和高收入国家。在低收入和中低收入国家，瓣膜病引起的HF比例较高是由于风湿性心脏病比例较高。

3.射血分数降低的心力衰竭的治疗

在LVEF≤40%的参与者中，9833人(84.5%)接受了β受体阻滞剂治疗，9329人(80.1%)接受了RAS抑制剂治疗，7587人(65.2%)接受了MRA治疗。5733名(49.3%)参与者服用了所有3类药物。在高收入、中高收入和中低收入国家，β受体阻滞剂是最常用的药物；而RAS抑制剂在低收入国家最常用。在所有国家组中，MRA是3类药物中最不常用的。3类药物的使用情况因国家收入水平而异，中高收入国家(61.9%)和高收入国家(51.1%)使用率最高，低收入国家(45.7%)和中低收入国家(39.5%)使用率最低(P<0.001)。在LVEF≤35%的参与者中，1329人(14.5%)植入了ICD，高收入国家比例最高(30.3%)，低收入国家比例最低(0.3%) (P<0.001)。

4.死亡

在23341名登记参与者中，23277名(99.7%)完成了至少1次随访。在6个月时获得了99.7%参与者的临床事件数据，1年时为99.0%，2年时为97.2%。中位随访2年时，记录到了6035例死亡，其中4452例(73.7%)死于心血管病因。在高收入国家(1131/1926[58.7%])、中高收入国家(858/1188[72.2%])、中低收入国家(1859/2205[84.3%])和低收入国家(604/716[84.3%])之间，因心血管病因导致的死亡比例有所不同。高收入国家的年龄和性别标准化死亡率最低（7.8/100人年），且死亡率随着国家收入水平的下降而上升（中高收入国家9.3；中低收入国家，15.7；低收入国家，19.1）。在调整了患者的基线特征和慢性HF治疗后，与高收入国家相比，中低收入国家(HR,1.48)和低收入国家(HR,2.10)的死亡风险仍然显著更高。由于慢性HF治疗对HFrEF的生存有较大影响，本分析还研究了LVEF≤40%的参与者在不同收入水平的国家组之间的死亡风险，并且调整了患者特征和慢性HF药物治疗，这些结果与主要发现一致。本分析还探究了按HF持续时间以及入住院或门诊患者分层的亚组中结果。虽然按国家收入水平划分的死亡风险在这些分层组之间有所不同，但在每个组中，与高收入国家相比，中低收入国家和低收入国家的死亡风险始终较高。

5.住院

在随访期间，9278名参与者住院治疗。随访期间首次住院的发生率在高收入国家最高（29.9/100人年），但随着国家收入水平的下降，这一比例下降（中高收入国家，22.6；中低收入国家，17.3；低收入国家，11.7）。高收入国家的HF首次住院率为8.0/100人年，中高收入国家为10.6/100人年，在中低收入国家为10.0/100人年，低收入国家为6.0/100人年。

6.住院与死亡之间的关系

按国家收入水平划分的首次住院与死亡之比

在高收入国家，首次住院率高于死亡率（住院/死亡=3.8）。这一比率在中高收入国家(2.4)和中低收入国家(1.1)较低。在低收入国家，死亡率超过住院率(0.6)。住院患者和门诊患者的结果相似。国家层面的分析还表明，较低的国民总收入与较高的死亡率和较低的住院率相关。

随访期间首次住院后30天病死率

未经调整的首次入院后30天病死率在高收入国家最低(6.7%)，但病死率随着国家收入水平的降低而增加（中高收入国家[9.7%]、中低收入国家[21.1%]和低收入国家[31.6%]），无论首次住院是否因HF而起，趋势相似。与高收入国家相比，在调整了患者特征和慢性HF治疗后，中高收入国家首次入院后30天内的死亡风险仍然较高(HR,1.50)，并且在中低收入国家(HR,3.18)和低收入国家(HR,5.33)中大幅增加。无论是由HF还是其他病因导致的住院，这都是一致的。

总之，这项对来自40个不同国家的4个不同收入群体的HF患者的研究表明，HF病因、管理和结局存在差异。这些数据可能有助于在全球范围内改善HF预防和治疗的方法。

参考文献