欧洲心脏病学会(ESC)于2022年发布了第一个关于肿瘤心脏病学的指南1。该指南着重关注癌症治疗相关的心血管毒性(CTR-CVT)，并对CTR-CVT的定义、诊断和管理策略进行了高度全面的概述。该指南还提出肿瘤患者的动态心血管风险的概念尤为重要，强调了在肿瘤治疗期间和治疗后采取个性化策略的必要性。中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心张宇辉教授团队就此ESC指南在中国肿瘤心脏病患者管理中的适用性提出了他们的观点2。
ESC指南明确制定了CTR-CVT的诊断标准，广泛涵盖了临床表现以及与不同肿瘤疗法的联系。建议使用SCORE(Systematic Coronary Risk Estimation 2)或SCORE2-OP(Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Person)评分进行基线心血管系统(CV)风险评估和10年致命和非致命心血管疾病风险评估，需要注意的是，在这些评分在中国人群中进行应用之前，首先需要确定它们的外部有效性和外推性。该指南还建议在开始任何抗癌治疗之前，采用心力衰竭协会/国际肿瘤心脏病学会(HFA/IC-OS)的心脏毒性危险分层模型，将患者分为低、中、高或极高风险。由于危险评估非常复杂，对大多数国内肿瘤医生来说难以实施，因此在日常临床实践中受到限制。在线计算器可能有助于提高其实用性。
指南为至少18种可能造成心脏毒性的肿瘤疗法建立了评估和监测体系，尽管并非所有治疗药物都已经在中国上市和广泛使用，但本指南为现有及未来可能出现的肿瘤治疗相关心脏毒性的评估和监测提供了完善的解决办法。对于大多数不熟悉这些新型肿瘤药物及其联合治疗的心脏科医生来说，完善的评估监测体系有助于在临床实践中的患者管理。
指南还阐述了关于生物标志物和影像学方法在风险评估，诊断和长期监测中的作用。肿瘤治疗相关心功能障碍(CTRCD)的诊断可以通过新发心血管症状、影像学和生物标志物评估来实现。指南根据左心室射血分数和功能障碍的严重程度，可以将有症状或无症状的CTRCD患者分为不同的表型，与心力衰竭的最新分类一致，有助于预防和治疗策略的应用3。然而，在中国的肿瘤心脏病学实践中仍有一些挑战和差距需要解决。首先，需要确定中国患者CV生物标志物的参考值；其次，尽管整体纵向应变评估对于在左室射血分数低至正常的患者中检测无症状心肌损伤尤其重要，但在国内非三级医院和肿瘤治疗专科医院并不普遍；第三，指南推荐用心脏磁共振进行评估和监测，然而在国内，该检查仍不普及。
ESC指南内容涵盖了10种急性和亚急性心血管毒性的一级、二级预防和治疗策略的全面建议，比先前发表的心血管疾病预防和治疗相关的共识声明更全面4-6。在本文中，我们将讨论其中一些心血管毒性以及它们在中国肿瘤患者管理中的运用。
免疫检查点抑制剂相关的心肌炎：对于免疫检查点抑制剂(ICI)相关心肌炎的诊断，在中国，尤其是在肿瘤医院，心脏核磁共振和心脏正电子发射断层扫描并不普遍；心内膜活检需要掌握专业知识和技术的医生，同样也无法广泛应用。而当前指南中提出的精炼的临床分类有助于深入理解ICI相关心肌炎，并指导风险分层。血清肌钙蛋白水平升高但无临床症状、无明显左室功能障碍或血液动力学不稳定的患者（“亚临床”免疫检查点抑制剂相关心肌炎），需要进行进一步相关研究以指导早期治疗；在此类患者中，明确进行口服泼尼松治疗还是静脉注射糖皮质激素治疗至关重要。除了心肌炎，ICIs还可能导致其他心血管毒性疾病，如冠状动脉疾病、心肌梗死和卒中。未来，随着ICIs在中国使用的增加，心血管事件流行病学和心脏毒性负担相关的数据将会进一步涌现。
高血压：ESC指南中详细阐述了高血压的管理和治疗策略。鉴于一些引起高血压的抗肿瘤治疗也会引起CTRCD，建议首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗高血压以降低CTRCD的风险，目标收缩压和舒张压分别为<130 mmHg和<80 mmHg。来自中国的数据表明，在老年高血压患者中，与接受标准治疗并将目标血压定为130至<150 mmHg的患者相比，收缩压目标为110至<130 mmHg的强化治疗的CV事件发生率较低7。这一发现如何应用于癌症患者，还有待研究证实。
心房颤动：对于患有心房颤动的肿瘤患者，ESC推荐了一种基于T（血栓风险）、B（出血风险）、I（药物相互作用）和P（患者偏好）的治疗法则。然而，TBIP评分系统仍需在中国肿瘤患者中进行验证。
建议肿瘤幸存者进行长期随访，以进行风险因素的管理。然而在中国，一部分肿瘤患者尽管存在心血管风险，但他们没有系统地接受医生的长期随访监测8。原因是多方面的，包括患者和医生对于长期随访的必要性和益处的意识缺乏，以及某些情况下的条件欠缺和不方便。同样的，肿瘤患儿的治疗和监测也是一个问题，在中国，每年有超过30万名儿童被诊断出肿瘤9，其中长期、累积的肿瘤治疗相关心脏毒性风险值得关注，尤其在接受具有心脏毒性的抗肿瘤治疗的患儿。鉴于这些问题，建立患者长期护理的基础设施至关重要。需要实施个体化监测计划并开展教育计划，向患者和其亲属宣传其意义。在新型冠状病毒肺炎疫情期间，建立协作网络和肿瘤心脏病临床数据平台，开发远程监测和管理工具，加强患者教育的重要性更加突出。
国内的肿瘤心脏病学发展还有很多工作要做。我们必须齐心协力，加强肿瘤学专家和心脏病学专家之间的协作。在系统层面，在一些三级医院缺乏肿瘤心脏病专科服务，有必要建立肿瘤心脏病专科服务以协调临床、研究和教学活动，这将为肿瘤患者提供优质的管理，也将为临床医生提供培训和继续教育的机会。从长远来看，肿瘤心脏病专科中心之间的合作将为开展多中心临床试验提供机会，以研究不同肿瘤群体的最佳治疗策略，并建立标准化的多中心数据录入和收集、治疗计划和结果，以减少临床实践中的差异。总体来说，目前的ESC指南涵盖了全面的主题，包括命名和定义、诊断、治疗、监测和预防。在中国牵头的多中心合作背景下，在国内独特的人口结构、肿瘤易感性和治疗反应的前提下，我们将力争使指南适用于国内人群。
参考文献
1. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41): 4229–4361.
2.Tse G, Shao Q, Liu J, et al. The Potential Impact of the 2022 ESC Cardio-Oncology Guidelines on Clinical Practice in China[J]. Cardio Oncology, 2023, 5(1): 153-155.
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e263–e421.
4. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31: 171–190.
5. Herrmann J, Lenihan D, Armenian S, et al. Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (ICOS) consensus statement. Eur Heart J. 2022;43: 280–299.
6. Alexandre J, Cautela J, Ederhy S, et al. Cardiovascular toxicity related to cancer treatment: a pragmatic approach to the American and European cardio-oncology guidelines. J Am Heart Assoc. 2020;9:e018403.
7. Zhang W, Zhang S, Deng Y, et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med. 2021;385:1268–1279.
8. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, et al. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Circulation. 2015;131:1981–1988.
9. Ni X, Li Z, Li X, et al. Socioeconomic inequalities in cancer incidence and access to health services among children and adolescents in China: a crosssectional study. Lancet. 2022;400:1020–1032.
供稿：黄丽燕 梁琳 关敬元
