最新进展 | Eur J Heart Fail：房室优化His束起搏对心力衰竭症状和运动能力的影响

房室(AV)传导过度延迟可导致心房在心室收缩前舒张，从而引发舒张期二尖瓣反流、左心室(LV)前负荷下降，以及与左心室射血分数(LVEF)无关的每搏量降低，这与症状恶化和死亡率升高相关。对两项心脏再同步化治疗(CRT)的随机对照试验进行事后分析发现，基线时PR间期较长的患者从CRT中获益最大。然而，在对CRT REVEARSE研究（仅有轻度心力衰竭[HF]患者）进行的事后分析中未发现此情况。CRT的潜在获益机制可能是缩短病理性延长的PR间期，从而增加LV充盈量和每搏量。虽然可以通过起搏任一或两个心室来缩短AV延迟，但由此产生的心室激动模式不是生理性的，可能对心室功能产生不利影响，除非自身的心室激动更差，如左束支传导阻滞(left bundle branch block, LBBB)或QRS波过宽。

His束起搏可缩短AV传导，同时通过自身传导系统维持LV正常激动。对于无LBBB的患者，采用His束起搏来缩短AV传导延迟可显著改善血流动力学，而不会引发心室不同步。为了研究长期的临床获益，本研究设计了一项多中心、随机、双盲、交叉试验(HOPE-HF)，以验证对于自身PR间期较长、QRS波较窄或右束支传导阻滞(RBBB)且LVEF≤40%的HF患者，AV优化His束起搏将改善他们的运动能力、症状和生活质量。

HOPE-HF试验是一项由多中心、随机、盲法、交叉试验，对房室优化His束起搏程序进行了开启和关闭时的比较。患者纳入标准：症状性HF，且LVEF≤40%，PR间期≥200 ms，以及窄QRS（时间≤140 ms）或RBBB（任何QRS持续时间）。LVEF在36%和40%之间的患者需要满足血浆B型利钠肽(BNP)>250 pg/ml。患有永久性或持续性心房颤动(AF)患者因其心房活动不协调被排除在外。阵发性AF患者（持续发作时间＞24小时）只有在治疗维持窦性心律至少6个月后才能入组。参与者按1:1的比例随机选择开启或关闭起搏程序，为期6个月。在第一个6个月结束时，参与者返回试验中心进行重新评估。然后参与者交叉到相反的治疗。主要终点是心肺运动测试时的峰值摄氧量。次要终点包括使用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)和EQ-5D视觉模拟量表(VAS)测量生活质量。在第二阶段结束时的随访中，参与者被要求在双盲条件下进行二值响应，即两个试验期中哪一个在缓解心衰症状方面更有效。

1. 患者流

198例入组患者中，2例死亡，7例撤回同意书，7例在设备植入前被研究人员撤回。在设备植入过程中，5例被操作者撤回，其中2例因静脉狭窄无法获得合适的血管通路，2例因His束起搏无法达到预期参数，1例因围手术期血流动力学不稳定。

在177例植入设备的患者中（166例[94%]接受了CRT-D设备），176例接受His束导联，1例接受LV导联。在这177例患者中，10例在随机分组前的2个月导入期（起搏关闭）内退出：3例死亡（1例无脉性电活动心脏骤停，1例与脓毒症无关，1例与先前未诊断的癌症有关），2例撤回同意书，1例失去随访，1例His捕获阈值过高且不同意调整导联而退出，3例被当地PI撤回（病情恶化妨碍行走，发展为永久性房颤，和皮下囊感染需要系统外植而之后不再植入）。导入期后，167例参与者被随机分组，平均LVEF为33%，平均PR间期为249 ms，平均QRS持续时间为124 ms；142例完成了试验方案。

2. 起搏数据

植入时间为118.9±50.4分钟。没有患者因AV传导失败而退出无起搏期。在His束起搏期间，His束接受起搏的平均百分比为92%(±18)，其中75.7%的患者接受的起搏>95%。在His起搏期间，接受心房起搏的患者为26%(SD±32)。在起搏关闭期间，心室(RV)起搏的比例为13%(SD±28)，心房起搏的比例为16%(SD±28%)。起搏期间，平均心率为70±9 bpm，最低心房率为53 bpm。在起搏关闭期间，这些值分别为70±10 bpm和47 bpm。

优化的His起搏AV延迟平均为195 ms，优化的感知AV延迟平均为131 ms。优化方案是在心房感知(69±10 bpm)和心房起搏均高于内在心律(80±9 bpm) 10 bpm时进行的。平均自身心律(126 ms [±28])和His束起搏QRS持续时间(123 ms [±23])相似。对于基线时有RBBB(166 ms [±20])的患者，His束起搏时缩短为151 ms (±29)。在随机分组和末次随访中，1 ms脉宽的His起搏阈值相似(1.33±1.07 V和1.47±1.21 V)。

在参加His起搏手术的179例患者中，有3例无法实现His束起搏，其中1例通过冠状窦接受LV导联。还有10例(5.6%)在研究期间发生阈值明显上升或导联移位。其中6例同意接受导联调整并继续研究；另外4例拒绝重新干预并退出研究。因此，在尝试过His束导联植入的患者中，93%(166/179)患者在第一次手术中获得成功。

3. 试验终点

His束起搏并没有增加峰值运动耗氧量(+0.25 ml/kg/min, P=0.3)，但MLHFQ评分显著改善(-3.7, P=0.03)，尽管EQ-5D VAS没有显著改善(+1.9, P=0.28)。His束起搏对LV大小、LVEF、血浆BNP和室性心律失常的发生率没有显著影响。

4. 患者偏好

在167例随机参与者中，148例选择其中试验期。112例患者(76%)首选His束起搏期，36例患者(24%)首选无起搏期(P＜0.0001)。

5. 不良事件

6例患者在原计划6个月评估前要求进行交叉试验。每例患者都完成了无起搏到His束起搏的过渡。在起搏期间，发生19次HF住院：第一次接受起搏的10例患者发生12次住院，第二次接受起搏的6例患者发生7次住院。起搏关闭期间，发生19次HF住院：第一次接受起搏的4例患者发生4次住院，第二次接受起搏的12例患者发生15次住院。在12个月期间，11例死亡：6例起搏开启，5例起搏关闭。

对于射血分数降低、PR间期较长但不适用于常规双心室起搏的心衰患者，用His束起搏优化心房和心室收缩之间的时间间隔并不能增加运动峰值摄氧量，但仍明显受到患者的青睐（比例3:1），同时改善了心衰特异性相关的生活质量。在6个月期间，His束起搏未诱发心室电不同步或损害LV收缩功能。

参考文献