最新进展 | Circulation：Takotsubo综合征的锰增强磁共振成像

Takotsubo综合征是一种心脏急症，由于其表型与急性心肌梗死相似，识别Takotsubo综合征可能具有挑战性；当侵入性冠状动脉造影无法识别主要的阻塞性冠状动脉疾病时，通常会考虑Takotsubo综合征。然而，典型的左心室异常可能是短暂的，并且经常错过图像记录这些异常的机会。心脏磁共振成像(CMR)是评估Takotsubo综合征的重要诊断工具，在诊断病因不明的急性心脏病方面尤其有用。然而，有必要开发更灵敏和更具鉴别力的成像技术，这些技术对时间敏感度更低，且对Takotsubo综合征更具特异性。

锰是一种钙离子类似物，可以通过电压门控钙通道穿过完整的细胞膜，在磁共振成像(MRI)上提供活组织的细胞内对比。既往研究表明，心肌中游离锰离子的摄取可用于测量钙摄取。因此，锰增强MRI是评估心肌钙处理的一种新方法。研究已经证实扩张型、肥厚型或缺血性心肌病患者的锰摄取存在差异，表明心肌钙处理异常。然而，目前还没有研究评估锰增强MRI是否能够检测Takotsubo综合征患者心肌钙处理的变化，以及种情况是否会在康复期恢复。这项概念验证研究旨在评估锰增强MRI在Takotsubo综合征患者急性发作和明显恢复后心肌钙处理改变的能力。

MEMORY（缺血性、炎症性和Takotsubo心肌病中的锰增强磁共振成像）是一项单中心纵向队列研究。2020年3月至2021年10月期间，从爱丁堡心脏中心招募了患有Takotsubo综合征的成年患者（年龄≥18岁）。特别排除了患有嗜铬细胞瘤、心肌炎或初步诊断为急性心肌梗死的患者。连续选择对照组志愿者，并根据年龄、性别和心血管危险因素（如高血压、已知冠状动脉疾病、高胆固醇血症和糖尿病）将其与Takotsubo综合征患者进行1:1匹配。所有参与者的排除标准为任何MRI禁忌症、二吡哆醇二磷酸锰给药禁忌症（如高度房室传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速或QTc间期延长病史、阻塞性肝病）、正在进行的钙通道拮抗剂或地高辛治疗、肾功能衰竭（即估计肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m²）、心功能IV级的心力衰竭以及无妊娠试验阴性的育龄妇女。接受钙通道拮抗剂治疗的受试者在锰增强成像前停药48小时。患者在首次住院期间接受了至少间隔 48 小时的延迟钆强化(LGE)和锰增强MRI，并在至少3个月后重复进行了锰增强MRI。

最终有20名Takotsubo综合征患者被纳入研究，患者队列主要是中年女性。20名对照志愿者在年龄和合并症方面匹配良好。在对照组中，女性和男性的心肌锰摄取量没有差异。

 1. 锰输注

在研究过程中完成了60次二吡哆醇二磷酸锰的输注（平均持续时间为10分钟）。锰给药后心电图、心率或血压均无变化（所有P>0.1）。一名健康志愿者在开始锰输注后出现短暂轻度恶心，持续时间<10秒，在没有干预的情况下自行缓解。此外，造影剂给药耐受性良好，给药期间或给药后即刻或7天随访时无不良反应报告。

2. Takotsubo综合征的特征

心电图显示所有患者出现ST段或T波改变，部分患者的QT间期延长。所有患者在基线超声心动图成像上都有一定程度的左心室受损。所有患者均接受了有创冠状动脉造影，其中一半患者的冠状动脉正常，其余患者患有非阻塞性冠状动脉疾病。两名患者有急性冠状动脉病变的证据：1名患者在第一钝缘支有自发性冠状动脉夹层，另1名患者在左前降支远端有斑块破裂。在这两种情况下，冠状动脉血流均已恢复，并且存在广泛的局部室壁运动异常，涉及所有的心室中段和心尖段，这与单独的心肌梗死不一致。大多数患者为心尖型Takotsubo综合征。两名患者表现出局灶型Takotsubo综合征：1名患者冠状动脉正常，另1名患者左前降支轻度斑块，并接受了冠状动脉内成像（显示斑块稳定）和FFR研究（最大充血时血流储备分数，0.92）。两名患者均表现出左心室功能快速恢复，且无延迟钆强化(LGE)的证据。出院时，所有患者都开始了心力衰竭治疗，其中一小部分患者开始接受利尿剂治疗。有冠状动脉疾病证据的患者开始抗血小板治疗，2名患者开始双联抗血小板治疗。在随访期间，1名患者发生中风，另1名患者在首次事件发生后一年内再次出现Takotsubo综合征。

3. 磁共振成像

急性期表现

大多数患者在症状出现后中位时间4天（1至18天）内接受CMR。与匹配的对照志愿者相比，Takotsubo综合征患者左心室射血分数降低、左心室质量增加、右心室收缩功能相当。左心室壁厚度在病变和远端区域均增加。两名患者具有与急性心肌梗死（双重病理）一致的LGE。两名患者表现出在心室中段和心尖段LGE成像表现与Takotsubo综合征的显著特征性水肿一致。

与匹配的对照志愿者相比，Takotsubo综合征患者的病变和远端心肌节段的固有T1和T2值均升高。锰输注后，takotsubo综合征患者T1缩短不明显，动力学模型显示，病变心肌中的心肌锰摄取量显著减少（5.1±0.5 vs 8.2±1.1 mL/[100 g组织·min]；P<0.0001）。心肌锰摄取减少的节段与心肌水肿和局部室壁运动异常的区域相对应。排除局灶型(n=2)或双重病理(n=1)的Takotsubo综合征亚组分析显示，结果与整个队列一致。

一名患者在出现症状后18天接受CMR，局部室壁运动异常完全消失，左心室收缩功能正常。尽管如此，锰增强的T1 mapping显示心肌锰摄取减少的模式与心尖Takotsubo综合征一致。

3个月随访

所有20名患者均接受随访，并在症状出现后平均100天（范围87至368）进行了重复锰增强MRI检查，其中11名(65%)患者描述了持续的症状。几乎所有患者的左心室射血分数都恢复正常，且局部室壁运动异常消退。在诊断为双重病理的患者(n=2)中，1名患者尽管左心室射血分数（急性心肌梗死和Takotsubo综合征）恢复正常，但仍显示下壁运动功能减退，另1名患者的局部室壁运动异常已消退。

在Takotsubo综合征患者中，与急性事件后获得的值相比，固有的和锰输注后的T1值有所降低，但仍高于匹配的对照志愿者（P分别为0.02和0.03）。先前病变心肌中的T2值恢复正常，与匹配的对照组的T2值相似(P=0.12）。左心室质量和左心室壁厚度（病变和远端）也降低，并与心肌固有T2值的降低相关（r²分别为0.6和0.7）。心肌锰摄取量有所改善，但随访时仍持续异常。锰摄取量与左心室质量和T2值的改善相关。排除局灶型(n=2)或双重病理(n=1)的Takotsubo综合征亚组分析显示了一致的结果。

本研究对Takotsubo综合征患者进行了锰增强MRI的首次概念验证。使用动力学模型，观察到Takotsubo综合征患者心肌钙内流功能失调，这在急性期最为明显，尽管水肿和心肌功能有所改善，但仍持续存在。锰增强MRI在诊断、风险分层和疾病监测方面具有重要前景，并具有评估新型治疗干预措施的潜力。

参考文献