最新进展 | JACC Heart Fail：无冠心病的新发心力衰竭的缺血评估进展

缺血性心脏病是心力衰竭(HF)的常见主要病因。然而，在已知无冠心病(CAD)的HF患者中，缺血评估和血运重建对后续结局的作用尚未确定。对于大多数稳定性CAD（无HF）患者，多项试验表明，在长期随访中，与最佳药物治疗(OMT)相比，血运重建与预后获益几乎没有关联。在伴有缺血性心肌病的HF患者中，STICH和HEART试验同样显示，OMT和血运重建之间死亡率在长达5年的时间内没有差异，但在10年观察期中，STICH试验的手术干预组的生存率有所提高，这表明在特定个体中，血运重建可能比OMT更有利于降低晚期死亡率。因此，专业协会指南建议考虑对新发HF患者进行诊断性缺血评估。然而在当前临床实践中，尚不清楚缺血评估和其导致血运重建的频率。因此，本项全国性观察研究旨在真实世界队列中，探究在HF首次确诊后三个月内接受缺血评估（冠状动脉计算机断层扫描血管造影 [CCTA]、心肌灌注成像、负荷超声心动图、运动心电图[ECG] 或有创冠状动脉造影）的新发HF患者的数量，并量化了后续通过经皮冠状动脉介入(PCI)或冠状动脉旁路移植(CABG)术的血运重建率。另外，还调查了HF患者的缺血评估在年龄、性别和诊断环境（住院病人与门诊病人）方面的差异，以及2008年至2018年诊断模式的进展。

本研究从丹麦国家患者登记处确定了2008年1月1日至2018年12月31日期间所有新发HF患者，他们至少被随访90天（3个月）以确定哪些患者在此期间接受了缺血评估。90天前死亡或删失的患者被排除在外。既往诊断为缺血性心脏病、有冠状动脉介入治疗（PCI或CABG）史、有心肌梗死史或在HF初诊时发生心肌梗死的患者被排除在外。敏感性分析中，排除了所有在HF发作前接受过任何缺血检查的患者。虽无法区分射血分数降低的HF(HFrEF)与射血分数中间值和保留的HF，但既往研究表明，在HF诊断后90天内联用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II阻滞剂和β受体阻滞剂对HFrEF的阳性预测值为85%。敏感性，将这些患者定义为可能患有HFrEF。由于与其他类型的检查相比，运动心电图在预测CAD的敏感性较低，因此将缺血评估定义为除运动心电图外的任何检查。但敏感性分析中，包括了运动心电图。如果患者在HF诊断前90天至诊断后90天内至少开具一个处方，则认为其使用过阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II拮抗剂、β受体阻滞剂和螺内酯。

共纳入61475例新发HF患者（平均年龄72.6±13.8岁，46%为女性）。其中，41168例(67%)在住院时确诊。共有12503名(20%)HF患者在90天内进行了缺血评估，住院患者和门诊患者总体比例相似。大多数患者(n=10865[87%])进行了有创冠状动脉造影，其中10547名患者(84%)作为初始检查，而1956(16%)进行了无创检查（最常见是CCTA，n=1813[93%]）。在最初进行CCTA的患者中，374名(21%)患者随后进行了有创冠状动脉造影。与老年人相比，中青年个体接受缺血评估的可能性较高。女性、或有慢性肾脏病、癌症史、肝病、房颤和高血压的个体接受缺血评估的可能性较低。在转诊进行缺血评估的患者样本中，90天内分别有1354例(11%)和619例(5%)后续进行了PCI和CABG，分别占样本总数的2.2%和1.0%。接受缺血评估并随后接受血运重建的患者比例随时间推移略有增加，并因年龄和性别而异。在进行缺血评估的患者中，接受CABG的比例随着时间的推移而下降，而接受PCI的比例则保持不变。2008年至2018年期间，接受缺血评估的调整后OR每年增加1.07。女性个体的增加略高于男性个体（每年增加的OR分别为1.08 vs 1.06，交互作用P=0.013），老年个体的增加高于年轻个体（50、51-60、61-75、76-85和>85岁年龄组每年增加的OR分别为1.01、1.04、1.06、1.11和1.14；交互作用P<0.0001）。

敏感性分析

共有30371人(49%)可能符合HFrEF的标准。在这个子集中，32%的患者接受了缺血评估，其中11%和5%的患者分别接受了后续的PCI和CABG，随时间变化的趋势与主要分析相似。排除所有在HF发作前曾进行过缺血评估的患者，51174例患者中有10687例(21%)进行了缺血评估，其中11%接受了PCI，5%接受了CABG。在长期随访中，接受缺血评估和血运重建的HF患者比例在3个月后保持不变。

临床实践中，所有年龄组中只有不到一半的新发HF患者进行了缺血评估，只有少数患者进行了血运重建。需要进一步研究以确定这种做法的适当性。

参考文献