最新进展 | JAMA Netw Open：脓毒症患者既往射血分数降低的心力衰竭与输液之间的关联

脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍，由宿主对感染反应失调引起，超过1/5的脓毒症患者在住院期间死亡。静脉输液是指南推荐的脓毒症和脓毒性休克管理的关键。然而，很少有随机临床试验的证据支持积极静脉输液策略，而且人们越来越担心输液导致的容量超负荷。指南最近将对所有脓毒症引起的灌注不足的患者进行30 mL/kg静脉输液的建议从强推荐降为弱推荐。然而，争议仍然存在，因为积极的静脉输液是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)SEP-1治疗的一部分，并在临床实践中广泛使用。临床医生特别关注经验性输液对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的潜在危害，这些患者可能具有更高的并发症风险。为了解决这些问题，本研究在一项多中心队列中探讨了脓毒症患者住院前HFrEF的流行病学特点，以及在脓毒性休克急诊护理期间，其与指南推荐的静脉输液和结局的关联。

本研究使用了2013年1月1日至2015年12月31日期间在匹兹堡大学医学中心(UPMC)11家医院就诊的电子健康记录数据(Cerner Co)。随访持续至2016年7月1日。为了描述疾病的严重程度，在脓毒症发病的6小时内获取最异常的生命体征和实验室值。纳入标准：(1)住院超过24小时的成人（年龄≥18岁）患者；(2)在脓毒症发病的前6小时内符合Sepsis-3标准；(3)在脓毒症发病前1年内在UPMC进行经胸超声心动图检查。如果患者是从非UPMC机构转来的，则被排除在外。主要暴露为HFrEF(EF≤40%)。主要结局是按照CMS SEP-1治疗的建议，在脓毒症发病的前6小时内给予30 mL/kg或更多的静脉输液。次要结局包括院内死亡率、重症监护室入院率、有创机械通气率和服用血管活性药物。

本研究纳入了5278名患者，其中884名患者(17%)患有HFrEF，2291名患者(43%)符合脓毒性休克标准。脓毒症和脓毒性休克患者的LVEF分布相似。平均Elixhauser合并症指数为5.5±2.2，中位血清乳酸水平为1.8 mmol/L。总体而言，712名患者(14%)需要服用血管活性药物，449名(9%)在住院期间死亡。

1. 既往HFrEF的流行病学及静脉输液比例

在5278名符合条件的脓毒症患者中，HFrEF患者更常见的是男性（567/884人[64.1%] vs 2106/4394人[47.9%]；P<0.001）、黑人（177/884人[20.0%] vs 656/4334人[14.9%]；P<0.001），与EF正常的患者相比，其血清肌酐水平升高（中位数，1.7 mg/dL vs 1.4 mg/dL；P<0.001）。HFrEF患者与EF正常患者在6小时内的最高SOFA评分（中位数，4 vs 4；P=0.44）或血清乳酸水平（中位数，2.0 mmol/L vs 1.8 mmol/L；P=0.26）方面无统计学差异。在基线经胸超声心动图上，与EF正常患者相比，HFrEF患者的RV功能障碍（161/884人[18%] vs 240/4394人[6%]；P<0.001）和严重二尖瓣反流（159/884人[18%] vs 245/4394人[6%]；P<0.001）更多。

2291名脓毒性休克患者中，有795名(35%)在脓毒症发作后6小时内接受了至少30 mL/kg的静脉输液。HFrEF合并脓毒性休克的患者接受30 mL/kg静脉输液的比例明显低于正常EF的脓毒性休克患者（96/380人[25%] vs 699/1911人[37%]；P<0.001）。平均而言，HFrEF合并脓毒性休克的患者在6小时内接受的液体总量少于EF正常的脓毒性休克患者(15.6 mL/kg vs 20.5 mL/kg；P<0.001)。脓毒性休克患者在3小时内接受广谱抗生素治疗的比例（HFrEF：273/380人[72%] vs EF正常：1360/1911人[71%]；P=0.79）或3小时内测量的血清乳酸水平（HFrEF：206/380人[54%] vs EF正常：1103/1911人[58%]；P=0.21）无差异。

在单因素分析中，患有或不患有HFrEF的脓毒症休克患者的院内死亡率相似（47/380人[12%] vs 244/1911人[13%]；P=0.83）。有与无HFrEF的患者在有创机械通气的中位持续时间（4天vs 5天；P=0.56）、接受血管活性药物治疗（121/380人[32%] vs 591/1911人[31%]；P=0.72）、重症监护室入院率（304/380人[80%] vs 1495/1911人[78%]；P=0.44）或中位住院时间（6.9天vs 7.1天；P=0.36）方面无差异。

2. 既往HFrEF与指南推荐的静脉输液之间的关联

对潜在混杂因素进行多因素调整后，与无HFrEF的患者相比，既往存在HFrEF与脓毒性休克患者在前6小时内接受30 mL/kg静脉输液的风险调整后几率降低相关(aOR，0.63；P=0.002)。SOFA评分较高(aOR，1.09；P=0.03)、年龄较低(aOR：0.98；P<0.001)、Elixhauser合并症指数较低(aOR：0.91；P＜0.001)和女性(aOR：0.71；P＝0.001)也与接受指南推荐静脉输液的几率增加相关。对于次要结局，HFrEF与更高的院内死亡率无关(aOR，0.92；P=0.59)，并且HFrEF和前6小时内静脉输液量之间无交互作用（Wald交互作用检验；aOR，1.00；P=0.72）。

这项针对社区获得性脓毒性休克患者的队列研究结果表明，既往存在的HFrEF很常见，并且与接受指南推荐的静脉输液的几率降低相关。然而，既往HFrEF与脓毒性休克患者的院内死亡率无关，静脉输液也没有改变HFrEF和脓毒性休克患者结局之间的关联。

参考文献