研究背景
心力衰竭(HF)患者常合并心房颤动(AF)，但当下，HF患者的AF管理具有挑战性。多项研究表明，AF导管消融(CA)可短期改善射血分数降低的HF(HFrEF)患者的生活质量、左心室射血分数(LVEF)和功能能力。仅有一项试验(CASTLE-AF)显示，与药物治疗HF患者合并AF相比，CA的全因死亡率（主要复合终点的组成部分）降低。AATAC试验显示出相似的死亡率（次要终点）获益。CASTLE-AF试验的中位随访时间为消融后3年，AATAC试验的终点评估时间为2年。对于HF患者，CA的预后获益是否会持续更长时间尚不清楚。
当前的AF和HF临床指南推荐CA作为二线治疗用于药物进行心率或节律控制失败的症状性HFrEF合并AF的患者。本研究试图在两项比较CA与药物心率控制(RC)的相似的随机试验（ARC-HF和CAMTAF）中确定AF合并HF的患者在CA后的长期结局。本研究假设，与延迟选择性CA(DS-CA)的常规实践相比，随机接受早期常规CA(ER-CA)策略的患者长期死亡和心血管住院的风险更低。根据随访期间任何时间点接受的治疗评估结果，进一步评估了AF治疗策略、心律和生存率之间的关系。
研究方法
本研究对参与ARC-HF和CAMTAF临床试验的患者进行了回顾性观察研究。两项试验均招募了症状性HFrEF（纽约心脏协会[NYHA]II–IV级）的成人（年龄>18岁）患者，ARC-HF患者的LVEF≤35%或CAMTAF患者的LVEF<50%，并且患有持续性（>7天）或长期持续性AF(LSPAF)。参与者以1：1的比例随机接受CA或继续药物RC。排除有CA禁忌症患者或既往行消融手术的患者。在本研究中，随访患者至2020年9月以了解晚期结局，包括全因死亡和因心血管原因住院情况。根据临床需要，针对持续性症状或较差的RC，由治疗医师酌情进行额外的CA手术（或对那些最初随机接受RC的患者交叉进行CA）。AF的药物RC治疗包括β受体阻滞剂或地高辛，24小时动态监测下静息时目标心率≤80 bpm，6分钟步行后≤110 bpm(ARC-HF)或中度运动测试后≤110 bpm(CAMTAF)。本研究的主要结局是全因死亡。次要结局包括：全因死亡和心血管住院的复合结局，以及末次随访时的心律状态。
研究结果
102名患者接受了随机分组：52名患者被分配到ER-CA，50名患者被分配到药物RC。随机分组时的中位年龄为61岁，91.2%为男性。AF的中位持续时间在ARC-HF(69% LSPAF)中为36个月，在CAMTAF(100% LSPAF)中为24个月。
1. 接受的治疗
一名随机接受ER-CA治疗的患者拒绝接受手术，并继续接受RC治疗。所有其他随机接受ER-CA的患者均接受了一次或多次手术。从随机接受药物RC的50名患者中，有1名患者根据要求转入ER-CA，27名(54%)患者在随访期间的某个时间点接受了临床指征的DS-CA（5名患者辅助使用抗心律失常药物[AAD]）。选择延迟CA的患者从随机分组到CA的中位时间为1.2年。与继续接受药物治疗的患者相比，在12个月后接受DS-CA的患者平均较年轻（62岁 vs 66岁），LVEF更高(36% vs 27%)。合并分析所有接受CA（ER-CA和DS-CA）的患者，基线特征与继续接受药物的患者相似，但有年轻化的统计趋势（中位年龄59±11 vs. 64±9，P=0.053）。在药物治疗组中，只有1名患者在试验期后接受了药物心律控制，因此，本研究中接受的药物治疗主要由RC单独构成。
47名(59.5%)患者进行了重复CA手术。每名患者的平均手术次数为1.7±0.7，在接受ER-CA(1.8±0.7)和DS-CA(1.6±0.6，P=0.323)的患者之间相似。包括延迟手术和复发手术在内的手术并发症发生率也较低。主要并发症包括2例心包填塞和1例围手术期卒中（即3/79例患者，3.8%），次要并发症包括2例治疗性血肿，和1例术后肺水肿治疗。
2. 12个月的结局
在12个月时，与接受RC的患者相比，接受ER-CA的患者的明尼苏达州心力衰竭生活问卷评分平均较低（即自我报告的症状较少，生活质量更好），NYHA I级或II级患者的比例更高，表明其功能能力更好。ER-CA与12个月时LVEF的改善相关，而在RC组中观察到LVEF变化很小甚至轻微下降。两组的脑钠肽中位值在12个月后均无变化。
3. 长期结局
意向治疗分析：早期常规与延迟选择性消融策略
在中位随访7.8年中，34名(33.3%)患者死亡，其中17名(32.7%)患者被随机分到ER-CA组，17名(34.0%)患者随机分到RC组，有或无后续延迟CA(P=0.899)。ER-CA和DS-CA策略的Kaplan-Meier生存曲线相似。在意向治疗分析中，ER-CA与DS-CA治疗策略在长期全因死亡率方面没有统计学关联。
共有46名(45.1%)患者发生了全因死亡或心血管住院的次要复合终点，包括ER-CA组24名(46.2%)患者和DS-CA组22名(44.0%)患者。HF住院占所有心血管住院的53%。在意向治疗分析中，即使调整了年龄、性别和基线LVEF后，ER-CA与DS-CA策略在复合终点方面也未见显著关联。
一名患者(1.0%)在随访期间发生中风。该患者被随机分到ER-CA组。
接受治疗分析
随访期间，22名(27.9%)接受CA的患者和12名(52.2%)单独接受RC的患者死亡(P=0.029)。Kaplan–Meier生存曲线显示，仅接受RC的患者生存率最低。在接受治疗分析中，当CA作为时间相关因素被纳入时，在单因素分析中，与RC相比，CA与生存率提高相关(HR 0.43，P=0.023)，在多因素分析中仍然显著(HR 0.43，P=0.028)。
在33名(41.8%)接受CA的患者（包括25名[48.1%]随机接受ER-CA治疗和8名(29.6%)接受DS-CA治疗）与13名(56.5%)单独接受RC的患者中发生死亡或心血管住院的次要终点。在接受治疗分析中，将CA作为时间相关因素，与RC相比，CA与次要终点风险降低的趋势相关(HR 0.53，P=0.056)，在调整年龄、性别和基线LVEF后具有统计学意义(HR 0.48，P=0.031)。
心律结局
在79名随机接受CA的患者中，78名患者在长期随访中可获得心律情况。31名(39.7%)患者出现复发性房性心律失常，其中19名(37.3%)患者随机接受ER-CA，12名(44.4%)患者接受DS-CA(P=0.537)。接受ER-CA（中位时间2.0年）的患者与接受DS-CA（中位时间0.5年，P=0.149）的患者相比，首次房颤复发的中位时间更长，但未达到统计学意义。5名患者（均随机接受ER-CA）复发性心律失常为阵发性，其余患者为持续性。6名持续性房性心律失常患者还接受了房室结消融术，最后一次随访时处于起搏心律（1名随机接受ER-CA，5名接受DS-CA）。在长期随访中仍处于窦性心律的47名患者中，8名(17.0%)同时服用AADs。与DS-CA相比，早期常规CA与AF复发风险的显著降低无关（单因素HR 0.69，P=0.343）。调整年龄、性别、基线LVEF后也是如此（调整后HR 0.75，P=0.463）。
在随机接受药物RC的50名患者中，47名患者可获得长期心律情况。其中，15名(32%)患者为窦性心律，所有患者均接受了DS-CA，其中4名患者在末次随访时正接受AAD辅助治疗。其余32名(68%)患者处于AF状态，包括12名接受过（失败的）DS-CA的患者和2名在末次随访时接受AAD治疗的患者。
研究结论
AF合并HFrEF患者的死亡率仍然很高。该队列中持续性房颤给予射频消融的长期结局仍然相对有效，同时大多数患者需要重复消融和AADs治疗。在全因死亡和心血管住院方面ER-CA策略与DS-CA策略的长期结局相似。值得注意的是，治疗分析提高了消融患者生存获益的可能性。需要进行随机研究来验证当前的选择标准，并确定哪些HFrEF患者最有可能从早期CA中获益。
参考文献
Zakeri R, Ahluwalia N, Tindale A, et al. Long‐term outcomes following catheter ablation versus medical therapy in patients with persistent atrial fibrillation and heart failure with reduced ejection fraction[J]. European Journal of Heart Failure, 2022.
供稿：关敬元
审校：周萍
审核专家：张宇辉
