最新进展 | JACC Cardiovasc Imaging：Takotsubo综合征患者静息时微血管阻力的预后价值

Takotsubo综合征(TTS)是一种原发性心肌病，通常被认为是短暂的良性疾病。然而，一些研究报道，该人群的发病率和死亡率与急性冠脉综合征(ACS)相似，发病急性期主要表现为急性心力衰竭(HF)、心律失常或血栓栓塞。男性、继发性TTS、高龄、左室射血分数(LVEF)降低、入院时的Killip分级、是否患有糖尿病或身体应激反应的存在等因素与这些患者的不良预后相关。已知冠状动脉微血管功能障碍(CMD)在急性和稳定的冠心病患者中具有临床和预后意义，也被认为是TTS的主要病理生理机制之一，并可能影响这些患者的预后。最近，有研究使用了一种新型无压力导丝的非充血性血管造影衍生的微循环阻力指数(NH-IMRangio)来评估TTS患者的微血管状况。本研究旨在明确使用NH-IMRangio血管成像对TTS患者静息时微血管阻力(MR)受损的程度和范围的评估是否与其心血管预后相关。

本研究是一项回顾性观察研究，连续招募了2014年1月至2020年6月在西班牙巴塞罗那一家三级中心因TTS住院的所有患者。主要纳入标准：根据Mayo Clinic修改后的标准诊断为TTS；在症状发作的24小时内进行了冠状动脉造影；年龄≥18岁；提供知情同意书。排除了既往接受过冠状动脉旁路移植术的患者、在节段性室壁运动异常的同一区域内新诊断出冠状动脉疾病的患者或无法进行NH-IMRangio评估的患者。主要不良冠状动脉事件(MACE)定义为在第1年出现心血管死亡、心衰(HF)事件、急性心肌梗死(AMI)和由症状性心律失常引起的再住院的复合终点。出院后3至6个月进行超声心动图随访以评估LVEF的恢复情况。

在181名诊断为TTS的患者中，其中166名患者获得了至少1条心外膜冠状动脉的有效NH-IMRangio值，131名患者获得了所有心外膜冠脉的NH-IMRangio值。有或无NH-IMRangio的患者之间没有发现重要差异。简言之，80%以上患者为女性，中位年龄为74.8岁。大多数患者表现为典型的TTS并伴有心尖受累，约30%为继发性TTS。每位患者至少有一条动脉的NH-IMRangio值≥25，NH-IMRangio中位值为50.6。

1. TTS患者基于静息时MR程度的临床结局

院内死亡率为2.4%(n=4)，1年随访时增至8.4%(n=14)。其中6名患者死于心血管原因。3名患者在住院期间死亡（难治性HF），另外3名患者则在1年随访期间死亡（1名患者出现难治性HF，2名患者出现心源性猝死）。出院后，有21例HF事件、1例AMI和7例因症状性心律失常再次入院（5例为快速房颤，2例为高度房室传导阻滞）。17名患者在随访超声心动图中的LVEF<55%。

NH-IMRangio较高的患者在1年随访期间发生HF事件和MACE的比例较高，这是由症状较轻且无需再次入院的HF事件所驱动。NH-IMRangio较高患者的较高的心血管死亡也无明显升高趋势。

2. 静息时MR对TTS患者的预后价值

发生MACE的患者在左前降支(LAD)和左回旋支(LCx)动脉中的NH-IMRangio值明显更高。尽管右冠状动脉(RCA)的NH-IMRangio值在预后不良的患者中也较高，但差异未达到统计学意义。

Kaplan-Meier分析显示，NH-IMRangio值≥50.6（高于整体人群值）的受试者在第1年随访中MACE的发生率较高(P=0.0192)。此外，3条心外膜冠状动脉的NH-IMRangio值≥25的患者在第1年随访中MACE的发生率高于有1条或2条动脉受影响的患者（P分别为0.0402和0.0403）。

在单因素分析中，发生MACE的患者中患继发性TTS和慢性肾脏病(CKD)的比例较高。此外，这些患者在入院时Killip分级>I级和LVEF<45%的比例较高，NT-proBNP水平也较高。在预后较差的患者中，NH-IMRangio≥50.6的患者比例较高，受影响的动脉数量也较多。经过多因素（包括继发性TTS、CKD、入院时Killip分级>I级、入院时LVEF<45%和NT-proBNP>3310 pg/mL）Cox比例风险回归分析后，NH-IMRangio≥50.6(HR：3.41；P=0.002)和更多数量的动脉受累 (HR：6.39；P=0.014)仍是TTS患者MACE的独立预测因子。

本研究表明，TTS患者中通过经验证的无压力导丝工具评估的MR受损程度和范围可以预测1年不良心血管预后。

参考文献