最新进展 | Eur J Heart Fail：评估急性心力衰竭患者的内在肾钠亲和力：对预测和指导减轻水肿的意义

出院时完全消除水肿是治疗急性心力衰竭(AHF)的主要目标之一，而AHF治疗的基石仍是袢利尿剂。但研究表明，即使使用大剂量袢利尿剂（家庭口服剂量的2.5倍），仅有15%的患者在治疗72小时后完全消除水肿。出院时充血水肿与出院后不良结局相关。利尿剂抵抗是不能完全减轻水肿的标志性机制之一。通过测量袢利尿剂给药后1-2小时尿液样品中的尿钠(UNa)浓度，已成为早期评估利尿剂反应的一个指标。然而，在利尿剂给药后1-2小时收集适时的UNa样品在许多场景和护理环境中可能具有挑战性。

最近，一个简单的UNa样本已被证明能够反映心力衰竭中内在肾钠亲和力状态的信息，并与利尿剂给药后的UNa浓度密切相关。然而，还没有研究通过随机UNa样本来评估内在肾钠亲和力在预测消除水肿中的作用。这种方法只需在患者首次出现AHF时（如在急诊室[ED]或入院后第二天早上）随机采集UNa样本，而无需在利尿剂给药后UNa增加时的最初几个小时内进行。在AHF入院期间早期预测利尿剂反应和减充血效果的能力可能会从一开始就为患者提供个性化护理的机会。

本分析是对ROSE-AHF（急性心力衰竭中的肾脏优化策略评估）试验的事后分析。ROSE-AHF纳入了360名基线肾功能不全（估计肾小球滤过率[eGFR] 15-60 ml/min/1.73 m²）的AHF住院患者。所有患者均接受开放标签、静脉袢利尿剂治疗。推荐的每日总剂量等于入院前7天门诊患者每日口服呋塞米（或等效药物）总剂量的2.5倍。将ROSE-AHF研究的干预组（低剂量多巴胺或低剂量奈西立肽）和安慰剂组合并以进行本分析，以形成一个大的AHF患者组。在治疗干预之前，收集现场尿液样本，用于随机分组前的生物标志物分析。由于患者在入院后24小时内登记，并随机分为奈西立肽、低剂量多巴胺或安慰剂组，因此尿液样本代表一个随机样本，与之前的袢利尿剂剂量（过去24小时内）没有内在的时间关系。

本研究终点包括：(i)体重变化，(ii)总体健康状况和呼吸困难视觉模拟量表(VAS)变化，(iii)对数转换的NT-proBNP变化，(iv)尿钠反应，(v)72小时的外周水肿程度，(vi)首次住院时间。此外，还通过血清肌酐和胱抑素C从基线到72小时的变化，分析了肾功能的变化。

最终研究队列包括339名患者，中位病程为4.6年。根据随机UNa现场样本，患者被三分为高内在肾钠亲和力组（n=112，平均UNa 28±7 mmol/L）、中内在肾钠亲和力组（n=117，平均UNa 54±8 mmol/L）和低内在肾钠亲和力组（n=117，平均UNa 91±17 mmol/L）。组间唯一的差异是高内在肾钠亲和力组患者入院时使用盐皮质激素受体拮抗剂和高剂量袢利尿剂。

1. 减轻充血水肿效果

使用三种不同的减轻充血水肿反应指标，即体重变化、VAS评分（整体VAS评分和呼吸困难VAS评分）的变化和对数转换NT-proBNP的变化，评估三个不同肾钠亲和力组的减充血效果。与高钠亲和力组相比，中/低内在肾钠亲和力患者体重减轻更多（高：-2.8 [-3.4至-2.1]kg；中：-3.0 [-4.6至-3.3]kg；低：-3.8 [-4.5到-3.1]kg，P=0.028）。总体健康状况（总体VAS评分）和呼吸困难改善（呼吸困难VAS评分）的评分接近100表示健康状况更好。具有较高肾钠亲和力的患者在基线时症状更明显，并且在减轻充血水肿期间仍然如此，然而，如组×时间交互作用P值所示，随着时间的推移，他们不太可能改善整体健康状况和呼吸困难程度。对数转换NT-proBNP的变化有类似结果，尽管患者在入组时中位NT-proBNP相似，钠亲和力最高的三分位数患者在连续几天内的NT-proBNP改善较少。进一步分析了72小时外周水肿程度的分布，说明高内在肾钠亲和力患者更可能有持续性(≥2级）水肿。高内在肾钠亲和力患者的中位住院时间明显更长（高：7[4-25]天；中：6[4-8]天；低：5.5[4-7.25]天，P=0.015）。

2. 尿钠反应

研究分析了每个基线内在肾钠亲和力三分位组随时间变化的现场UNa浓度，显示出群体行为的统计学差异。随着时间的推移，低内在肾钠亲和力的患者表现出最高的UNa浓度(P <0.001)，而高内在肾钠亲和力的患者表现出较低的UNa浓度。然而，低内在肾钠亲和力组的患者确实显示出UNa随着时间的推移而降低。在低内在肾钠亲和力的患者中，尿钠反应的下降在达到减轻充血（存在≤1级水肿）的患者中更为明显，这可能表明这些患者的UNa下降与容量超负荷的消除导致的生理性平衡打破有关。中度内在肾钠亲和力组的患者随着时间的推移显示出稳定的UNa浓度，这足以达到显著减轻充血的效果。在最初的24小时内，高内在肾钠亲和力患者的UNa浓度要低得多(P<0.001)，但只有在48-72小时后，其UNa浓度才与中肾钠亲和力的患者相匹配。UNa浓度的增加是通过高内在肾钠组中每日袢利尿剂剂量的显著增加实现的。对连续三次24小时尿液采集样的累积尿纳量（尿纳反应）的分析表明，随机现场样品的高内在肾钠亲和力患者在前两次连续24h尿液采集样中出现较少的尿钠反应(P<0.001)。因此，高、中、低内在肾钠亲和力组72小时的累积尿钠量显著不同，平均尿钠量分别为438±141 mmol、526±320 mmol和603±276 mmol(P<0.001)。

3. 肾功能变化

通过肌酐和胱抑素C测量从基线到72小时的肾功能变化。低内在肾钠亲和力的患者更可能表现出血清肌酐增加，而高内在肾钠亲和力的患者更容易出现血清肌酐下降/改善（72小时时，高：-0.089 mg/dl [-0.166至-0.013]，中：+0.022 mg/dl [-0.053至+0.098]，低：+0.070 mg/dl[-0.011至+0.146]，P=0.016）。胱抑素C也有了类似的结果（72小时时，高：+0.013 mg/L[-0.047至+0.073]，中：+0.121 mg/L[+0.062至+0.180]，低：+0.140 mg/L[0.079至+0.201]，P=0.016）。

在因AHF入院的慢性肾病患者中，使用随机UNa现场样品评估内在肾钠亲和力为深入了解IV利尿剂给药期间的减轻充血和尿钠反应提供了机会。

参考文献