最新进展 | Eur J Heart Fail：心力衰竭患者基于远程监测设备指导的充血管理策略：一项系统评价和荟萃分析

尽管心力衰竭(HF)最近在药物和器械治疗取得了进展，但HF患者的自然病史仍受到生活质量差、反复住院以及高发病率和死亡率的影响。为了改善临床结局和降低医疗成本，已经开发了多种旨在预防HF失代偿的有创和无创监测策略。假设通过无创远程监测系统仔细监测心衰恶化的体征和症状，可实施早期医疗管理，从而避免再住院。但这一策略在几项随机对照试验(RCT)中均以失败告终。使用能够自动监测生理数据的有创设备，可以持续监测HF恶化的临床前指标，包括充血指标。对这些指标的远程监测策略可实现快速和有针对性的治疗，虽在各种RCT中进行了试验，但常因效能不足而产生相互矛盾的结果。既往的荟萃分析没有提供明确的结果，因为它们是根据单一指导管理策略选择性执行的，包括测试远程监测系统替代临床随访，或评估同一亚组中的异质结果或策略。因此，为了提供全面和最新的证据，本研究对基于远程监测设备策略的RCT进行了系统评价和荟萃分析，通过充血标志物（与标准治疗相比）指导HF患者的管理。

2022年1月14日，使用以下检索词的组合：“监测”、“远程医疗”、“血流动力学”、“阻抗”、“植入式心脏复律除颤器”、“心脏再同步治疗”、“心力衰竭”，在PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库进行了系统和全面的文献检索，对研究语言、随访时间和发表日期不进行任何限制。对HF患者基于远程监测设备指导的充血标志物管理策略和标准治疗进行比较的RCT被纳入本分析。出于本研究的目的，根据指导管理的参数类型将纳入的试验分成两组预设的管理策略：血流动力学指导（由肺动脉和/或右心室压力值驱动）和阻抗指导（由与肺充血程度直接相关的胸内阻抗值驱动）。使用随机研究效应的泊松回归模型计算发病率比(IRR)和相关的95%置信区间(CI)。主要结局是全因死亡和HF住院（包括复发事件）的复合事件。次要结局包括主要结局的各个组成部分，即全因死亡和HF住院。

本分析纳入了8项RCT，共有4347名患者被随机分配接受指导管理(n=2173)或标准治疗(n=2174)。平均随访时间为15个月，提供了5984个患者年的数据，包括指导管理组的3023个患者年和标准治疗组的2961个患者年。4项试验在平均随访12个月内（n=2362患者年）调查了血流动力学指导的管理策略（n=2224患者），4项试验在平均随访19个月内（n=3620患者年）调查了阻抗指导的管理策略（n=2123患者）。在随机分组时，所有患者均接受了最佳药物治疗，每个试验的两组患者的临床特征和治疗史相似。

1. 主要分析

与标准治疗相比，充血指导的HF管理策略显著降低了HF的全因死亡和住院的主要结局(IRR 0.88，P=0.034，I²=47%)。这一结果是由于HF住院风险的降低(IRR 0.85，P=0.016，I²=45%)导致的，全因死亡没有显著影响(IRR 0.96，P=0.697，I²=0%)。

治疗效果因监测策略的类型（血流动力学或阻抗）而异，亚组分析显示主要结局与HF住院结局之间存在显著的交互作用，基于试验间比较的效果修正，可信度适中。与标准治疗相比，血流动力学指导的治疗策略与主要结局(IRR 0.79，P<0.001，I²=18%)和HF住院(IRR0.76，P<0.01，I²=20%)的减少相关，但对全因死亡没有显著影响(IRR 0.93，P=0.594，I²=0%)。相反，与标准治疗相比，阻抗指导的治疗策略并未降低全因死亡(IRR 1.00，P=0.992，I²=0%)、HF住院(IRR 0.99，P=0.853，I²=0.0%)以及两者复合事件的风险(IRR 0.89，P=0.868，I²=0%)。

2. 敏感性和荟萃回归分析

在leave-one-out敏感性分析中，没有试验显示对所有结局的汇总估计有显著影响。添加DOT-HF试验和IMPEDANCE-HF试验的分析以及排除报告首次住院结果的试验（COMPASS-HF和CONNECT-OptiVol）的分析均显示出与主要分析结果一致。

荟萃回归分析显示，所有协变量（年龄，LVEF，心房颤动患者比例，缺血性HF患者比例，不同NYHA心功能分级的患者比例，使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和利尿剂的患者比例）和所有结局的治疗效果之间没有显著关联。漏斗图和Egger检验表明没有发表偏倚或受小型研究影响的证据。

与标准治疗相比，HF患者基于远程监测设备指导的血流动力学管理策略与全因死亡和HF住院的复合事件减少相关，这是由HF住院的减少所驱动，但死亡并没有显著减少。相反，阻抗指导的管理不能提供显著获益。进一步的研究将确定基于血流动力学的远程监测策略在指导HF患者管理方面是否具有成本效益。

参考文献