最新进展 | Am J Cardiol：美国症状性梗阻性肥厚型心肌病的临床结局、资源利用和病程治疗

肥厚型心肌病(HCM)是一种原发性心脏病，其特征是出现病因不明的左心室肥厚。梗阻性HCM(oHCM)在临床上定义为静息或激发状态下瞬时左心室流出道压差峰值≥30 mmHg，占HCM患者的70%。根据美国心脏协会/美国心脏病学会和欧洲心脏病学会指南，使用药物治疗来控制症状是HCM患者的主要治疗方式。不能通过药物治疗充分控制症状的患者可接受侵入性室间隔减容术(SRT)。然而，截至2022年5月，只有一种治疗药物mavacamten获得了食品和药物协会批准用于oHCM。其他药物主要用于改善症状，并不针对疾病的潜在病理生理学。一些研究已经评估了HCM患者的长期结局，但未关注症状性oHCM。与一般HCM患者相比，初步诊断为症状性oHCM的患者可能具有不同的疾病轨迹。因此，本研究旨在描述症状性oHCM患者的长期临床结局、医疗资源利用(HRU)和整个病程的治疗选择。

这项回顾性观察研究使用了来自IBM MarketScan商业和医疗保险补充数据库（2009年1月至2019年3月）的行政医疗索赔数据。符合以下标准之一的患者被确定为oHCM患者：(1)至少一份具有oHCM诊断代码(ICD-9-CM:425.11；ICD-10-CM:I42.1)[国际疾病分类（第九/第十修订版）临床修订本(ICD-9/10-CM)]的医疗索赔，和另一份具有HCM诊断代码（ICD-9CM:425.1；ICD-110-CM:I4.21或I42.2）的医疗索赔，且相隔至少30天；(2)至少一份具有HCM诊断代码的医疗索赔，另一份不同日期的SRT（酒精室间隔消融术和室间隔切除术）索赔。患者在索引日期时年龄≥18岁，并在索引日期之前和之后具有≥12个月的连续资格。如果患者在任何时间出现法布里病或淀粉样变的诊断代码，则被排除在外。oHCM患者如果符合以下标准，则被视为有症状：(1)基线期因疲劳、胸痛、晕厥、头晕和眼花、呼吸困难或心悸提出的医疗索赔；(2)在索引日期之前的任何时间因心力衰竭提出的医疗索赔；(3)将接受SRT治疗作为索引治疗。对照组是由没有任何心肌病、心力衰竭、法布里病、淀粉样变或SRT索赔的患者组成。根据截止索引日期的年龄、性别、地理区域、索引年份和索引日期后符合条件的持续时间，将症状性oHCM患者与对照组按1:1的比例进行匹配。

在12个月的基线期，评估了患者的人口统计学和合并症，包括Charlson合并症指数和特定的心脏合并症。临床结局包括一系列与HCM相关的常见心血管疾病、HCM相关症状和SRT。同时还评估了HRU，包括超声心动图、其他疾病监测或检查、全因住院和急诊(ER)就诊。此外，还描述了整个病程的药物治疗。具体而言，药物治疗分为以下7组：β受体阻滞剂(BB)单药治疗、钙通道阻滞剂(CCB)单药治疗、BB+CCB、丙吡胺单药治疗、丙吡胺+BB、丙吡胺+CCB和丙吡胺+BB+CCB。

共确定了4617名符合条件的oHCM患者。其中，2917名(63.2%)在初次诊断时有症状，并纳入本研究。研究样本的平均年龄为60岁(SD 12)，女性占47.2%。平均随访时间3.0年(SD 1.7)，中位时间2.6年。高血压是最常见的心血管合并症(68.0%)，其次是冠状动脉疾病(32.1%)、心力衰竭(18.7%)、心房颤动/扑动(17.7%)和心动过缓(12.8%)。基线期症状普遍，包括疲劳(24.7%)、头晕和眩晕(14.3%)、晕厥(12.9%)和胸痛(11%)等。由于匹配，对照组患者具有相同的年龄、性别、地理区域、索引年和随访时间。由于研究设计的原因，这些患者的心血管合并症的患病率如预期一样低，并且与症状性oHCM患者（平均1.5；SD 1.6）相比，平均Charlson合并症指数（平均0.4；SD 0.9）也较低。

研究期间，oHCM的症状和心血管事件很常见。最常见的症状是呼吸困难，发病率(IR)为每患者年(PPY)0.797。其他症状，包括心悸、疲劳、胸痛、晕厥、头晕和眩晕，IRs在0.2至0.3 PPY之间。最常见的心血管合并症是心房颤动/扑动(1.421 PPY)，其次是心力衰竭(0.895 PPY)、室性心动过速(0.359 PPY)和中风(0.169 PPY)。对于大多数症状和心血管事件，症状性oHCM患者的IR比对照组高3倍以上。症状性oHCM患者的心脏骤停、心房颤动/扑动和室性心动过速的IRs分别是对照组的15.7、46.3和62.4倍。在症状性oHCM患者中，SRT的IR为0.043 PPY。

症状性oHCM患者的HRU率也高于对照组，包括疾病监测和检查以及紧急救治。住院和急诊就诊的IRs分别为0.454和0.611 PPY，是对照组（分别为0.086和0.208）的3至5倍。超声心动图的IR为1.050 PPY，比对照组(0.098 PPY)高10倍以上。动态监测、运动负荷试验和磁共振成像/磁共振血管造影的IRs分别为0.308、0.215和0.065。

Kaplan-Meier分析显示，与对照组相比，症状性oHCM患者的累积临床和经济负担更高。例如，症状性oHCM患者在3年和6年时的住院率分别为55.0%和69.1%，而对照组为15.2%和26.6%。很大一部分患者在诊断后一段时间内（或在诊断后紧接着）发生严重的心血管并发症。3年时，心力衰竭、心房颤动/扑动、中风和心脏骤停的累计发生率分别为42.8%、34.3%、13.6%和2.5%，在6年时分别增加到55.4%、48.9%、22.6%和6.1%。

在初次诊断之前和之后，药物治疗的使用都有所增加，但在整个病程中保持相对稳定。具体而言，接受药物治疗的患者比例从索引日期前6至12个月的52.6%增加到索引日期前6个月的61.2%，在索引日期后的6个月中再次增加到83.9%，与基线相比增加了1/3以上。在剩余随访时间内（长达36个月），接受治疗的患者比例相对稳定；不过，从索引日期后18至24个月开始出现小幅增长的趋势。BB单药治疗约占所有药物治疗的一半，是所有时期最常用的药物治疗，其次是BB+CCB和CCB单药治疗。一小部分患者使用了丙吡胺，范围从索引日期后0至6个月的2.1%到30至36个月的3.3%；然而，与索引日期前的使用情况（0.41%和0.48%）相比，在索引日期后，其与BB的联合使用有所增加，从1.10%到2.00%不等。

这是美国第一项评估症状性oHCM患者的临床结局、HRU以及治疗方式的研究。其结果表明，大部分患者在oHCM初次诊断时即有症状，即使在现有治疗方案下，超过50%的患者在3-6年随访期间仍出现了主要症状和心血管并发症，这种负担比无HCM的患者高出许多倍，特别是在心律失常负担方面。患者需要在整个病程中进行频繁的疾病监测和评估，包括住院和急诊就诊，给患者、家属以及医疗保健系统带来了相应的经济负担。这些结果表明，对于早期有效的药物治疗以改善患者预后和减少医疗资源使用的需求目前尚未得到满足。

参考文献