最新进展 | Prog Cardiovasc Dis：年龄-性别调整的NT-proBNP比值对梗阻性肥厚型心肌病的预后价值

肥厚型心肌病(HCM)是一种多表型的遗传性心肌病，主要特征是动态左室流出道(LVOT)梗阻以及由于二尖瓣收缩期前移(SAM)引起的二尖瓣反流(MR)，通常导致症状性充血性心力衰竭(CHF)、运动能力降低和劳力性晕厥。既往研究表明，室间隔减容治疗(SRT)可为梗阻性HCM(oHCM)患者提供良好的长期生存，且无复发性症状。此外，数据表明在接受SRT的oHCM患者中，与I类适应症相比，根据症状评估和/或运动能力的客观评估做出决策的早期手术具有更好的长期主要预后，并且新的药物疗法也可改善oHCM患者的症状。因此，有必要识别长期不良事件风险较高的oHCM患者，他们可能从及早的疾病缓解治疗中获益。但识别此类患者仍然具有挑战性。

B型利钠肽(BNP)是一种主要由心肌细胞合成和释放的生物活性肽，在各种CHF队列中具有预后作用。既往研究报道了HCM患者中BNP和N末端BNP前体(NT-proBNP)水平的预后价值，但缺乏对不同HCM表型（梗阻性与非梗阻性）的分析，而且将NT-proBNP作为连续变量时并未对年龄或性别进行调整。本研究旨在大规模oHCM患者（包括接受SRT的患者）中确定基线NT-proBNP比值（根据年龄-性别匹配的NT-proBNP值进行调整）的增量预后价值。

原始研究样本连续入选了自2002年6月至2018年12月在研究中心评估的3453名oHCM患者；除了最大动态LVOT压差≥30 mmHg，所有患者在基线时均测量了BNP或NT-proBNP。排除标准：非oHCM患者(N=777)；左心室收缩功能受损（左心室射血分数<55%，N=310）；终末期肾病透析(N=89)；既往行过肌切除术，但没有LVOT梗阻(N=160)。最终，2119名患者被纳入研究。鉴于NT-proBNP与性别和年龄有关，本研究定义NT-proBNP比值为：测量的基线NT-proBNP除以正常NT-proBNP的上限，该上限是文献中公布的年龄-性别匹配对照的值。随后，将该比值进行对数变换成线性。记录随访期间的SRT。主要结局是死亡、适当的ICD放电或随访期间心脏移植(HT)。将HCM相关死亡（不包括因癌症、肝衰竭、原发性呼吸系统或神经系统问题导致的非心脏死亡）、未知死因、适当的ICD放电和需要HT作为次要终点。死亡原因不明的患者被纳入次要复合结局。

1. 患者的基线特征

最终研究人群包括2119名oHCM患者（LVOT最大压差中位数91 mmHg），他们在基线时均具有NT-proBNP(N=1575)或BNP(N=544)数据。在只有基线BNP数据的患者亚组中，将所有基线BNP转换为NT-proBNP。NT-proBNP中位数为578 pg/dl，NT-proBNP比值中位数为5.4。除静息超声心动图外，1132名患者还接受了运动超声心动图检查，平均代谢当量(METs)为6.4±2，LVOT峰值压差为100+21 mmHg。

使用样条分析，本研究确定对数转换的NT-proBNP比值为2（对应于绝对NT-proBNP比值为6）是主要终点风险超过1的最佳值。使用该临界值，有966名患者的NT-proBNP比值较高，1153名患者的NT-proBNP比值较低。与NT-proBNP低的患者相比，NT-proBNP高的患者更年轻（平均年龄54±13岁 vs 56±12岁，P=0.001），男性比例更高(59% vs 47%，P<0.001)。NT-proBNP比值高的患者左室质量指数(LVMI)和右室收缩压(RVSP)较高，MR较严重。然而，NT-proBNP比值与EF无关(r=−0.01，P=NS)，但与RVSP(r=0.18)、LA直径(r=0.24)和LVMI(0.36)呈正相关（全部P<0.01）。

2. 结局

中位随访时间5.4年，最长随访17.4年。中位随访47天后，1665(79%)名患者接受了SRT，其中1621名(97%)为手术切除。在手术切除组中，563名(35%)患者同时接受了二尖瓣/瓣下器械手术以缓解LVOT梗阻，143名(9%)患者接受了MAZE/肺静脉隔离术，163名(10%)患者进行了冠状动脉旁路移植术。315名(15%)oHCM患者发生了主要结局（死亡=270，适当ICD放电=41，HT=4）。在未调整（30.1 vs 17.2次/1000人年，HR 1，P<0.001）和调整的分析(aHR 1，P=0.003)中，与低NT-proBNP比值相比，高NT-proPNP比值与主要结局风险较高相关。NT-proBNP作为连续变量时，NT-proBNP比值与未调整(HR 1，P<0.001)和调整的(aHR 1，P<0.001)分析中的主要结局风险较高相关。在基线时NYHA为I级的患者亚组中，NT-proBNP比值仍然与主要结局相关(aHR 1.28，P=0.01)。将log NT-proBNP比值添加到ACC/AHA风险因素评分中，显著提高了对主要结局的识别能力（2Log模型1=4219，2Log模型2=4183，X²=36，P<0.0001），继续添加SRT可进一步提高模型的识别能力（2Log模型=4146，X²=37，P＜0.0001）。同样，将log NT-proBNP比值添加到ESC风险评分模型中，提高了对主要结局的识别能力（2Log模型1=4119，2Log模型2=4058，X²=32，P<0.0001），并且继续添加SRT可进一步提高了模型的识别能力（2Log模型3=4089，X²=29，P<0.0001）。

同样，NT-proBNP与复合次要终点显著相关(aHR 1.27，P<0.001)。将log NT-proBNP比值添加到ACC/AHA风险评分模型中，提高了对次要终点的识别能力（2Log模型1=4111，模型2=4079，X²=32，P<0.01），而继续添加SRT可进一步提高模型的识别能力（2Log模型3=4047，X²=32，P＜0.01）。如果用ESC风险评分代替ACC/AHA风险评分，结果相似。

NT-proBNP比值与oHCM患者的长期预后独立相关，除了既定因素外，还提供了增量预后价值。它还为无症状oHCM患者提供了增量价值，表明其在早期识别易感个体和在疾病早期指导疾病缓解治疗方面的潜在作用。

参考文献