研究背景
致心律失常性右心室心肌病(ARVC)是一种以进行性心肌细胞丢失和纤维脂肪替代为特征的心肌病。ARVC患者有发生危及生命的室性心律失常(VA)和心源性猝死(SCD)的风险，这甚至可能是该疾病的首发临床表现。植入式心脏复律除颤器(ICD)的植入是ARVC管理的关键组成部分。然而，心律失常风险分层和ICD植入的最佳候选者的选择仍存在困难，尤其是用于SCD的一级预防时。最近提出了一种针对既往无持续性VA患者的VA风险计算器，它的效用已在独立队列中得到验证，并且已经证明它比目前共识提出的风险分层方法性能更好。有人提出了将程序性心室刺激(PVS)下室性心动过速(VT)的诱发性等附加参数与风险计算器相结合。PVS在ARVC心律失常事件一级预防中的作用一直存在争议。本研究旨在在一个大型多中心ARVC患者队列中调查PVS是否具有独立于现有ARVC VA风险计算器的预后价值，以进一步改善一级预防时心律失常事件的风险分层。
研究方法
本研究进行了一项观察性、回顾性、多中心队列研究。研究人群来自北美和欧洲的6个ARVC队列。纳入标准：根据2010年工作组标准诊断为明确的ARVC；疾病诊断时无自发持续性VA或突发SCD；在疾病诊断前1年至疾病诊断后1年内，在任何持续性VA或SCD事件之前进行过PVS。对于每位患者，基线人口统计学，ECG、超声心动图和心脏磁共振的数据，以及7个危险分层指标（年龄、性别、明确的心源性晕厥、12导联心电图上T波倒置的导联数[前导联和下导联之和]、非持续性室性心动过速[NSVT]、24小时室性早搏计数和右心室射血分数[RVEF]）均纳入ARVC风险计算器。
PVS阳性定义为诱发出持续时间≥30秒的持续性单型VT或导致血流动力学障碍的VT。多形性VT和心室颤动/扑动的诱发不被认为是阳性PVS。因此，患者被分为诱发(PVS+)组和非诱发(PVS-)组。持续性VA被定义为SCD、持续性VT（持续时间≥30秒或伴有血流动力学受损或需要复律）、心室颤动/扑动或既往报告的适当ICD干预的复合事件。快速VA/突发SCD定义为持续性VT≥250 bpm（周期长度≤240 ms）、心室颤动/扑动、SCD或SCD后幸存。
主要结局是根据2010年工作组标准对PVS阳性和阴性患者在疾病诊断后5年内首次持续性VA的发生率进行比较。还评估并比较了两组患者快速VA/突发SCD的首次发作率以及心脏移植、心血管和全因死亡。
研究结果
有288名ARVC患者在诊断时接受了PVS。诊断时平均年龄为41.0±14.5岁，55.9%为男性，73.6%为先证者。
1. PVS数据
215名(88%)患者使用了3个额外刺激的PVS方案，222名(89%)患者在2个RV部位（右心室心尖和流出道）进行了刺激，137名(47.6%)患者可诱发持续性VT，平均每名患者诱发1.4个持续性VT形态。中位VT周期长度为247 ms，最常见的形态为左束支传导阻滞(n=158，72.5%)。
PVS可诱发患者的年龄较小（39.2±14.0岁 vs 42.7±14.7岁；P=0.037），先证者占比较多(81.0% vs 66.9%；P=0.007)，心电图上T波倒置导联较多(4[3-5] vs 2[2-5]；P=0.003)，NSVT较多(56.2% vs 37.8%；P=0.002)，24小时室性早搏负荷较高(1624[600-4630] vs 1154[475-278]；P=0.026)，RVEF低于无诱发性VT患者(40.8±11.4 vs 43.9±10.6；P=0.027)。然而，在多因素分析中，诊断时存在NSVT是PVS诱发性的唯一预测因子(OR，2.095[1.233–3.560]；P=0.006)。
2. 长期结局
在中位随访5.31年期间，120名(41.7%)患者发生了持续性VA事件。PVS阳性患者比PVS阴性患者更可能发生持续性VA事件(P<0.001)。随访期间共观察到43次快速VA/突发SCD发作，在PVS阳性和PVS阴性患者之间无统计学差异(18.2% vs 11.9%，P=0.132)。总体而言，无ICD的患者发生了23次（19次持续性VT；4次快速VT/突发SCD）。末次随访时，196名(68.1%)患者植入了ICD，6名(2.1%)接受了心脏移植，13名(4.5%)死亡。
3. ARVC风险计算器和5年结局
在5年的随访中，92名(34.0%)患者发生了持续性VA事件。先前的ARVC风险计算器包含的指标中，年龄较小（每增加一岁的危险比[HR]为0.98；P=0.003）、男性(HR，1.78；P=0.009)、存在NSVT(HR 2.09；P=0.002)、24小时室性早搏负荷（每增加1 log的HR为1.148；P=0.016）和RVEF（每增加一个百分点的HR为0.97；P=0.001）与持续性VA的发生显著相关。该队列的ARVC风险计算器校准图显示，该队列中ARVC风险计算器预测的事件和观察到的心律失常风险之间存在强相关性（r2为0.94）。
4. PVS及其在预测5年结局的附加价值
在单因素Cox比例风险分析中，PVS的诱发性预测了5年内持续性VA事件(HR，4.21；P<0.001)。调整ARVC风险计算器预测指标后，PVS阳性的预测能力仍然显著(HR，2.52；P<0.001)。结合ARVC风险计算器和PVS诱发性的模型（C统计量，0.75）优于使用PVS诱发性（C统计量，0.66）或ARVC风险计算器（C统计量，0.72；对数似然比，P<0.001）的单因子Cox比例风险模型。相对于单独使用ARVC风险计算器，组合模型的5年VA风险的净重新分类改善为7%。
在低/中度心律失常风险组（n=152；5年随访中发生24次VA）与高度心律失常风险组（n=136；5年随访中发生68次VA）中，PVS预测5年持续性VA的值如下：低/中度风险组阳性预测值为38.5%，阴性预测值为92.6%；高风险组阳性预测值为68.4%，阴性预测值为64.2%。在整个队列中，PVS的敏感性和特异性分别为75.7%和67.5%。诱发性(LR+)和非诱发性PVS(LR-)的相应LR分别为2.3和0.36。
研究结论
在这个进行PVS的ARVC一级预防患者组成的多中心队列中，PVS是否诱发持续性VT显著提高了诊断后5年心律失常结局的预测效能，超过了ARVC风险计算器。将PVS整合到风险计算器中预测可进一步细化风险评估，改善特定ARVC患者ICD植入的决策过程。
中国医学科学院阜外医院
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参考文献
Gasperetti A, Carrick R T, Costa S, et al. Programmed Ventricular Stimulation as an Additional Primary Prevention Risk Stratification Tool in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy: A Multinational Study[J]. Circulation, 2022: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 122.060866.
供稿：冯佳禹
审校：翟玫
审核专家：张宇辉
