最新进展 | JACC Heart Fail：后壁厚度与梗阻性肥厚型心肌病室间隔切除术后的生存的关联

左心室(LV)肥厚是肥厚型心肌病(HCM)的一个预后因素，在LV任何部位测得的最大LV壁厚较大是普通HCM患者猝死的重要预测因子。在接受室间隔切除术的梗阻性HCM患者中，术后早期LV质量减少，术后2年内LV肥厚持续减少。LV质量的减少超过了室间隔切除术切除的心肌量，因此观察到的LV退化可能反映了左心室流出道(LVOT)梗阻导致的心肌肥厚的逆向重塑。梗阻性HCM通常以不对称室间隔肥厚为特征，在许多患者中，心室形状违反了二维多普勒超声心动图质量计算中的几何假设。因此，通过测量室间隔厚度和后壁厚度(PWT)来计算HCM患者的LV质量可能不准确。室间隔厚度增加与室间隔切除术后的手术风险或长期生存无关，但PWT与手术结局之间的关系很少被讨论。尽管既往分析显示，室间隔厚度或PWT与长期生存没有显著关联，但当时的分析受到样本量的限制(N=416)。本研究在一个更大的单中心队列中调查了LV PWT与梗阻性HCM室间隔切除术后晚期生存的关联。

本研究确定了1993年3月至2018年9月期间在明尼苏达州罗彻斯特的梅奥诊所接受了经主动脉室间隔切除术治疗梗阻性HCM的成年患者（年龄≥18岁）。所有纳入的患者均通过经胸超声心动图对PWT进行了术前评估，并排除了同时进行主动脉瓣置换的患者。主要终点是全因死亡。

1. 患者特征

本研究纳入了2418名因梗阻性HCM而接受经主动脉室间隔切除术的患者。LV PWT中位数为13 mm。与PWT≤13 mm的患者相比，PWT>13 mm的患者(n=993[41%])更年轻（中位数：54岁vs. 56岁；P=0.010），男性占比大(63.6% vs. 50.0%；P<0.001)。这些患者的体循环高血压患病率更高(55.4% vs. 49.1%；P=0.002)，体治疗指数更大（中位数：30.8 kg/m² vs. 29.6 kg/m²；P<0.001），但他们患其他心血管并发症的可能性与正常PWT患者无差异。

2. 心脏血流动力学

术前经胸超声心动图检查显示，PWT越大，间隔厚度越大（中位数：21 mm vs. 19 mm；P<0.001），静息时最大瞬时LVOT压差越大（中位数：67 mm Hg vs. 47 mm Hg）。PWT较大的患者发生中度或重度二尖瓣反流的风险较高(54.3% vs. 47.3%；P=0.001)。PWT较大的患者左心房容积指数（中位数：51 mL/m² vs. 45 mL/m²；P<0.001）和右心室收缩压（中位数：36 mm Hg vs. 33 mm Hg）升高。此外，PWT>13 mm的患者E/e'比更高（中位数：20 vs. 17；P<0.001）。

术后早期，术前PWT较大的患者的室间隔厚度较大（中位数：16 mm vs. 14 mm；P<0.001），静息时残余LVOT压差较高（中位数：6 mm Hg vs. 0 mm Hg，P<0.001）。尽管术后早期中度或更严重二尖瓣反流的风险(8.1% vs. 10.2%；P=0.086)与术前PWT无显著相关性，但后壁较厚组患者的右心室收缩压仍较高（中位数：37 mm Hg vs. 34 mm Hg；P<0.001）。

3. 手术结局

手术标本的组织病理学检查表明，PWT较大与中度或重度间质纤维化之间存在显著相关性(37.2% vs. 32.0%；P=0.011)。然而，术前PWT与心肌细胞肥大(97.3% vs. 97.9%；P=0.409)、心肌细胞紊乱(22.2% vs. 23.3%；P=0.569)或心内膜增厚(73.3% vs. 70.6%；P=0.172)的程度无显著相关性。

11名患者术后早期（30天内）死亡，死亡率为0.5%。术前PWT>13 mm与手术死亡(P=0.541)或术后早期并发症的风险增加无关，包括胸骨伤口感染(1.1% vs 1.1%；P>0.999)、因出血再次手术(2.6% vs 2.1%；P=0.413)、术后肺炎(1.2% vs 1.1%；P=0.845)或急性肾衰竭(0.4% vs 0.4%；P>0.999)。

4. 长期生存期

在平均随访5.7年中，PWT≤13 mm患者的1年、5年和10年估计生存率分别为98.7%、96.8%和89.3%，PWT>13 mm的患者分别为99.0%、95.4%和87.1%(P=0.031)。调整主要混杂因素后，PWT>13 mm患者的长期生存率显著下降(P=0.003)。术前PWT每增加1 mm，经调整后的晚期死亡率就增加5%(HR 1.05；P=0.020)。进一步调整敏感性分析中的其他混杂因素后，PWT>13 mm患者的全因死亡率的HR相似。

192名患者的死亡原因已确定。29名(15.1%)患者的主要死亡原因是HCM，其中17名(58.6%)术前PWT>13 mm(P>0.999)。97名(50.5%)患者报告了心脏相关死亡，术前PWT>13 mm与心脏死亡风险增加无关(P=0.393)。

PWT是一个新发现的预测因子，可预测梗阻性HCM患者室间隔切除术后的长期生存率降低，并且，这种相关性与术前室间隔厚度和LVOT压差的严重程度无关。未来的研究有必要调查这种关联的潜在机制以及PWT在患者管理中的潜在效用。

参考文献