研究背景
心力衰竭(HF)是一种慢性进行性疾病，主要以左心室射血分数(LVEF)分类。在过去四十年中，几项治疗改善了LVEF降低患者的左心室(LV)功能和临床结局，从而形成了当前HF的指南指导的药物治疗(GDMT)。曾经，对右心室(RV)的关注较少。如今，RV功能恶化已被视为导致HF症状和更差结局的一个公认因素。例如，RV功能障碍(RVD)与所有类型HF的不良预后独立相关。既往的少许报告表明，慢性HF中RV功能改善与更好的预后相关。也有研究认为，慢性心衰治疗结局可能部分归因于RVD的进展。不幸的是，到目前为止，大多数RV数据都是基于慢性HF背景下的横断面研究。此外，HF的GDMT对RV功能的影响尚未明确。本研究旨在评估新发HF患者的RVD患病率，调查GDMT滴定期间RVD的病程，以及研究RV功能随时间改善的预测因子。
研究方法
本研究是一项回顾性纵向队列研究，研究对象为2012年至2018年期间转诊至本医院专科门诊确诊为新发HF的患者（根据欧洲心脏病学HF指南）。根据欧洲心脏病学会关于HF诊断和治疗的指南，使用预设方案启动或滴定GDMT。三尖瓣环平面收缩偏移(TAPSE)<17 mm定义为RVD。缺血性心脏病定义为至少一条心外膜冠状动脉血管造影狭窄>50%、既往心肌梗死或任何既往血运重建。高血压和糖尿病定义为有病史或目前正在接受治疗。心房颤动(AF)病史定义为任何心电图(ECG)记录的AF发作。AF定义为基线时ECG上存在AF心律。截至日期2018年9月1日，记录了每名患者的生存状态和HF住院次数。
研究结果
基线时纳入了625名患者，无法获得7名患者LVEF的可靠测量值。其中374名(60.5%)为射血分数降低的HF(HFrEF)患者，108名(17.5%)为射血分数轻度降低的HF(HFmrEF)患者，136名(22%)为射血分数保留的HF(HFpEF)患者。基线平均年龄为67.2±14.3岁，38%为女性。在625名患者中，241名(38.6%)在基线时出现RVD。
1. 右心室功能障碍患者的特征
RVD患者年龄较大，症状较严重（NYHA分级较高），NT-proBNP和肌酐水平较高，心率更高，收缩压较低，LVEF也较低，更常有心胸手术史和房颤史。基线时，RVD患者更可能使用袢利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。
2. 药物滴定成功
在随访的342名HFrEF患者中，51.7%接受了所有三类β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂和MRA。在该人群中，有80.2%、75.1%和70.6%的患者分别达到了β受体阻滞剂、MRA和RAS抑制剂推荐剂量的≥50%。33.9%、29.4%和44.1%的患者分别达到了β受体阻滞剂、MRA和RAS抑制剂推荐剂量的100%。
3. HFrEF与HFmrEF和HFpEF患者的右心室功能障碍
与HFmrEF或HFpEF患者(30.7%)相比，HFrEF患者更可能发生RVD(43.5%)。在HFrEF患者中，较高的TAPSE与HF住院和死亡的复合终点风险较低相关（危险比[HR]0.96）。RVD与复合终点的较高风险相关(HR 1.55)。在HFmrEF或HFpEF患者中，较高的TAPSE也与HF住院和死亡的复合终点风险较低相关(HR 0.93)。RVD也与复合终点的较高风险相关(HR 2.13)。
4. 右心室功能变化
在总人群中，421名患者(67.4%)在近9个月随访中进行了合格的超声心动图评估，并进行了可靠的TAPSE测量。总体而言，平均TAPSE从基线时的18.6±5.5 mm提高到随访时的19.9±5.8 mm(P<0.001)。在中位随访9个月期间，49%的基线RVD患者的RV功能恢复正常（意味着TAPSE改善至≥17 mm）。基线时RV功能正常的患者中，约18%的患者在随访时出现RVD。研究中有60名患者有心胸外科手术史和随访史，其中34名患者基线时有RVD，只有6/34名(17.6%)患者在随访时RV功能恢复正常。总体而言，37.4%的无心胸外科手术史的患者在随访时RV功能恢复正常。
5. 右心室功能变化的决定因素
使用单因素和多因素logistic回归模型进行RV功能恢复正常的预测因子。在多因素模型中，NT-proBNP较低和无心胸外科手术史的患者RV功能更可能在随访时恢复正常。
基线TAPSE和心胸外科手术史是TAPSE变化的最强预测因子。基于logistic回归和线性回归分析，男性、非缺血性心肌病、无心胸外科手术史、达到血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)目标剂量的患者更有可能显著改善TAPSE。
6. 临床结局
在平均随访3.3年期间，187名(29.9%)患者死亡，62名(9.9%)患者因HF住院。217名(34.7%)患者发生HF住院和全因死亡的复合终点。在多因素模型中，较高的年龄、NYHA功能分级、LVEF和NT-proBNP以及慢性阻塞性肺病史与较高的死亡和/或HF住院风险显著且独立相关。
7. 右心室功能障碍作为新诊断心力衰竭临床结局的预测因子
在单因素分析中，基线和随访时的RVD与全因死亡或HF住院风险较高相关（HR分别为1.66和2.20）。当根据先前文献以及患者的临床状态（基于NYHA分级）对混杂因素进行调整后，这仍然显著。此外，无论是否患有RVD，基线和随访时TAPSE较高的患者发生复合终点的风险较低。
8. 右心室功能恢复与更好的预后相关
随访期间TAPSE改善至≥17 mm与全因死亡和HF住院的降低相关(HR 0.56)，与基线时TAPSE、年龄、性别和LVEF无关。此外，在基线RVD患者中，随访期间TAPSE的显著增加与复合终点的降低相关(HR 0.53)，与基线时TAPSE、年龄、性别和LVEF无关。
研究结论
超过三分之一的新发HF患者患有RVD，这与较差的临床结局相关。在HF治疗滴定期间，约50%患者的RV功能得到改善，并与临床结局的改善相关。
参考文献
Ansari Ramandi M M, van Melle J P, Gorter T M, et al. Right ventricular dysfunction in patients with new‐onset heart failure: Longitudinal follow‐up during guideline‐directed medical therapy. Eur J Heart Fail. 2022 Oct 17. doi: 10.1002/ejhf.2721.
供稿：辛桉燃
审校：周琼
审核专家：张宇辉
