最新进展 | Mavacamten治疗肥厚型心肌病：随机对照试验的系统回顾和荟萃分析

肥厚型心肌病(HCM)是一种常见的遗传性心肌病，可分为两大类：梗阻性HCM(oHCM)，占HCM的70%，其特征是静息或运动时动态左心室流出道(LVOT)梗阻（压差≥30 mmHg）；或非梗阻性HCM(nHCM)。HCM的症状处理包括使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶钙通道阻滞剂缓解梗阻。虽然这些疗法可有效改善大多数患者的症状，但它们对HCM没有特异性。室间隔减容术(SRT)包括手术室间隔切除和酒精室间隔消融，但存在与侵入性手术相关的风险。Mavacamten是一种新型、首创的选择性心脏特异性肌球蛋白三磷酸腺苷酶(ATPase)变构抑制剂，能可逆地抑制肌动蛋白-肌球蛋白交叉桥接，从而抑制心肌过度收缩并改善心肌能量学。在2期开放标签PIONEER-HCM研究中，mavacamten耐受性良好，并显著降低oHCM患者运动后的LVOT压差。迄今为止，只有3项随机对照试验(RCTs)评估了mavacamten在HCM患者中的疗效和安全性。本研究旨在进行一项荟萃分析，在现有RCT中评估mavacamten对HCM进行针对性治疗时的疗效和安全性。

本研究选择了3个比较mavacamten与安慰剂治疗HCM效果的RCT（EXPLORER-HCM、MAVERICK-HCM和VALOR-HCM）进行定量分析。使用Cochrane RCT手册中的偏倚风险评估工具独立和系统地评估了研究的方法学质量。当至少有三项研究的数据可用时，通过漏斗图的视觉检查来评估每个结局的发表偏倚。主要复合终点定义为随访时与基线相比达到以下目标：(1)峰值耗氧量(pVO2)改善≥1.5 mL/kg/min，纽约心脏协会功能分级(NYHA-FC)降低≥1级；或(2)pVO2改善≥3.0 mL/kg/min，而NYHAFC无恶化。次要结局包括：NYHA-FC较基线改善≥1级、随访时发生SRT或达到指南推荐的SRT指征、≥1例严重不良事件(SAE)、≥1例需要处理的紧急不良事件(TEAE)、心房颤动(AF)和非持续性室性心动过速(NSVT)。

1. 被纳入研究的特征

3项RCT（EXPLORER-HCM、MAVERICK-HCM和VALOR-HCM）纳入了422名HCM患者，其中219人接受了mavacamten，203人接受了安慰剂。平均年龄在50岁以上，约一半患者为男性，平均随访时间为24周。EXPLORER-HCM和VALOR-HCM试验纳入的为oHCM患者，而MAVERICK-HCM试验纳入的是nHCM患者。因为患者均为随机分组，故mavacamten组和安慰剂组的大多数基线特征相似。

2. 研究质量

使用Cochrane RCT手册中的偏倚风险评估工具评估研究的方法学质量。关于临床结局，在SRT或达到指南推荐的SRT指征(I²=0%，P=0.33)、≥1例TEAE(I²=0%，P=0.42)和AF(I²=0%，P=0.44)方面无异质性。≥1例SAE(I²=4%，P=0.35)和主要复合终点(I²=29%，P=0.23)方面存在低异质性。NYHA-FC改善≥1级(I²=54%，P=0.12)方面存在中异质性。NSVT存在高异质性(I²=65%，P=0.09)。总体而言，异质性很低，没有证据表明漏斗图的视觉检查存在发表偏倚。

3. 结局

在HCM患者中，mavacamten组中达到主要复合终点(RR 1.92；P=0.002)和NYHA-FC改善≥1级(RR 2.10；P<0.00001)的比率明显更高。与安慰剂相比，接受mavacamten治疗的oHCM患者中发生SRT的比率或达到指南推荐的SRT指征的患者比率也较低(RR 0.29；P<0.00001)。两组患者在≥1例SAE(RR 0.91；P=0.79)、AF(RR 1.00；P=0.99)和NSVT发生率(RR 0.87；P=0.44)方面无统计学差异，但mavacamten组中≥1例TEAE的发生率较高(RR 1.14；P=0.02)。

在HCM患者中，mavacamten与pVO2和NYHA-FC的改善相关，同时可降低对SRT的需求，但可能与TEAE相关。需要进行进一步的长期随访研究，以评估mavacamten治疗HCM的疗效和安全性。

参考文献