研究背景
俯身呼吸困难，定义为坐位时俯身前倾30秒内出现呼吸急促，原因被认为是俯身过程中心室充盈压增加，导致心衰患者本就很高的充盈压进一步升高。虽然俯身呼吸困难与晚期心衰症状有关，但在不同心衰情况下预后存在相互矛盾的结果。此外，当弯腰系鞋带或穿袜子时，呼吸困难的感觉是主观的，在没有心衰的个体（如肥胖、老年人）中也并不少见。本研究假设，通过评估更客观的临床参数，如俯身时血氧饱和度(SpO2)的变化，可能比单纯的呼吸困难感觉更能提高风险分层准确性。因此，本研究旨在研究非卧床慢性心力衰竭(CHF)患者，评估俯身呼吸困难和SpO2变化与总（首次和复发）心衰恶化(WHF)（非计划性心衰住院和需要肠外利尿剂治疗的紧急心衰就诊）的复合事件之间的独立关联，还评估了复合终点（因心衰住院和需要肠外利尿剂治疗的紧急心衰就诊）各组成部分中的俯身呼吸困难和SpO2变化与全因死亡之间的关系。
研究方法
患者在2015年4月至2020年2月期间在常规临床随访期间被前瞻性地纳入，不包括在入组当天因症状恶化而需要静脉注射利尿剂的患者。受试者年龄超过18岁，且有明确的症状性CHF病史。排除标准：(i)急性失代偿性心力衰竭（定义为入组当天需要静脉注射利尿剂的症状和体征恶化、急性肺水肿和低氧血症），(ii)需要家庭氧疗的严重肺病，(iii)慢性阻塞性肺病/哮喘急性恶化，(iv)不受控制的心律失常（无起搏器的晚期心脏传导阻滞、持续性室性心动过速或持续性心室率>150 bpm的心房颤动/扑动），(v)严重贫血（血红蛋白<7 g/dl），(vi)雷诺综合征，(vii)合成指甲（美甲），(viii)由于非心衰原因（如肌肉骨骼问题）而无法向前俯身的患者。在俯身期间，最低的SpO2稳定读数被认为是俯身SpO2。俯身血氧饱和度指数(BOSI)被定义为坐姿和俯身SpO2之间的差。如果受试者在俯身后30秒内报告呼吸急促，则被归类为俯身呼吸困难。研究终点是总（首次和复发）WHF的复合事件。
研究结果
本研究共纳入440名参与者，平均年龄74±10岁，257人(58.6%)为男性，226人(51.4%)的LVEF<50%。NT-proBNP中位数为1594 pg/ml，88名(20%)患者基线时SpO2<95%。坐位SpO2中位数为96%，BOSI中位数为-1%(0，-3)，120名(27.3%)患者的BOSI≥-3%。94名(21.4%)患者存在俯身呼吸困难。总体而言，在俯身动作期间BOSI下降较高的患者的BMI较高，俯身时呼吸短促（俯身呼吸困难）的可能性更大。对于BOSI>-1%、>-2%和≥-3%的情况，俯身呼吸困难的存在与BOSI下降之间的一致性为40.4%（Gwet的一致性系数[AC]为-0.188，P<0.001）、57.3%（Gwet's AC为0.214，P<0.001）和67.3%（Gwet's AC为0.482，P<0.001）。在俯身期间，没有患者报告任何不良事件（头痛、头晕、晕厥等）。多因素调整后，BOSI≥-3%的临床预测因子为BMI≥30 kg/m2（优势比[OR]1.80；P=0.012）、NYHA Ⅲ-Ⅳ级(OR 1.77；P=0.040)和俯身呼吸困难(OR 1.80；P=0.043)。
1. 俯身血氧饱和度指数和结局
总心衰恶化事件
在中位随访2.17年中，在148名患者中记录了441起WHF事件。在58名(13.2%)、35名(7.9%)、20名(4.6%)和35名(8.9%)患者中，WHF复发次数分别为1、2、3和>3。伴有液体滞留的WHF症状推动了所有门诊WHF事件。
俯身血氧饱和度指数
BOSI评估与首次WHF事件之间的中位时间为202天。累积发病率曲线（至首次发病时间）显示出早期的、渐进的、明显的曲线分离，尤其是BOSI下降≥-2%（Gray检验，P=0.036）。未经调整的分析显示，当BOSI下降幅度从低到高时，WHF复发的风险逐步增加（BOSI 0%、BOSI -1%、BOSI -2%和BOSI≥-3%时，分别为36.6、37.1、49.7和88.4/100人年；P=0.024）。多因素调整（模型1）后，BOSI类别总体上与总WHF事件相关(P<0.001)。与BOSI 0%相比，BOSI下降≥-3%与WHF事件风险增加两倍相关(IRR 2.16；P<0.001)。相反，BOSI -1%和BOSI -2%与较高的WHF复发风险无显著相关性。
BOSI下降≥-3%与总WHF事件风险之间的关联在不同年龄（≤75岁与>75岁，交互作用P值：0.596）、性别（男性与女性，交互作用P值：0.244）、LVEF（＜50%与≥50%，交互作用P值=0.474）和BMI（＜30与≥30 kg/m2，交互作用P值：0.193）之间保持一致。在俯身呼吸困难方面存在不同的关联（是与否，交互作用P值：0.024）。这种交互作用表明，在没有俯身呼吸困难的患者中，BOSI≥-3%与总WHF事件风险之间的关联程度更大。在评估BOSI与短期（30天）结局（首次和复发）之间的预后关联时，也获得了类似的结果。
俯身呼吸困难
累积发病率曲线显示，存在俯身呼吸困难和首次WHF发作的风险之间没有差异（Gray检验，P=0.931）。在有和无俯身呼吸困难的患者中，未经调整的WHF复发率分别为51.0和53.1/100人年(P=0.881)。在未将BOSI分类作为预测因子进行调整的多因素分析中（模型2），俯身呼吸困难与总WHF发作风险无关(IRR 1.04；P=0.705)。
在相互调整的模型中（包括BOSI类别和俯身呼吸困难作为暴露），总体而言，BOSI类别与紧急HF就诊的总数显著相关（总体P<0.001），而俯身呼吸困难则不相关(IRR 0.97；P=0.784)。
2. 心力衰竭住院
俯身血氧饱和度指数
在随访期间，90名患者中记录了140次HF住院。BOSI评估与首次HF住院之间的中位时间为300天。累积发病率曲线显示，BOSI组与首次HF住院之间无差异（Gray检验，P=0.170）。在59名(13.4%)、15名(3.4%)、14名(3.2%)和2名(0.5%)患者中，每位患者的HF复发住院次数分别为1、2、3和>3。经多因素调整（模型1）后，BOSI类别总体上与总HF住院呈临界相关(P=0.067)。与BOSI 0%相比，BOSI下降≥-3%与复发HF住院的风险相关(IRR 1.64；P=0.029)。
俯身呼吸困难
累积发病率曲线显示，俯身呼吸困难与首次HF住院之间无差异（Gray检验，P=0.452）。在未将BOSI作为预测因子进行调整的多因素分析（模型2）中，俯身呼吸困难与复发HF住院风险增加没有显著相关性(IRR＝1.30；P＝0.188)。
在相互调整的模型中，俯身呼吸困难与HF住院无关(IRR 1.34；P=0.138)。在相同的多因素情况下，BOSI分类与复发HF住院风险呈临界相关（总体P=0.089）。与BOSI 0%相比，BOSI≥-3%与复发HF住院风险相关(IRR 1.59；P=0.042)。
3. 紧急心力衰竭就诊
俯身血氧饱和度指数
在104名患者中记录了301次紧急HF就诊。BOSI评估与首次紧急HF就诊之间的中位时间为221天。累积发病率曲线（至首次发病时间）显示出早期的、渐进的和明显的曲线分离，尤其是BOSI下降≥-3%（Gray检验，P=0.035）。在43名(9.8%)、27名(6.2%)、10名(2.3%)和24名(5.5%)患者中，每位患者的紧急HF就诊总数分别为1、2、3和>3。多因素分析（模型1）显示，BOSI类别与紧急HF就诊总数显著相关(P<0.001)。与BOSI 0%相比，BOSI≥-3%与紧急HF就诊风险显著相关(IRR=2.45；P<0.001)。相反，BOSI -1%和BOSI -2%与该终点无显著相关性。
俯身呼吸困难
累积发病率曲线显示，俯身呼吸困难与首次紧急HF就诊之间没有差异（Gray检验，P=0.751）。多因素分析（模型2）显示，俯身呼吸困难与再次紧急HF就诊的风险无关(IRR 0.92；P=0.599)。
在相互调整的模型中（包括BOSI和俯身呼吸困难作为暴露），总体上，BOSI类别与紧急HF就诊总数显著相关（总体P<0.001），而俯身呼吸困难不相关(IRR 0.82；P=0.194)。
4. 全因死亡
随访期间共有153名(34.8%)患者死亡；73名(16.6%)死于心血管疾病。BOSI 0%、BOSI -1%、BOSI -2%和BOSI≥-3%的未调整全因死亡率分别为15.5、10.3、12.8和14.4/100人年(P=0.402)。在有和无俯身呼吸困难的患者中，未调整的全因死亡率分别为13.8和11.2/100人年(P=0.360)。在相同的多因素情况下，并考虑到总WHF发作，俯身呼吸困难和俯身BOSI均与全因死亡风险无显著相关性。
研究结论
在动态和稳定的CHF患者中，BOSI≥-3%（非俯身呼吸困难）与总（首次和复发）WHF发作风险增加独立相关。在评估俯身呼吸困难时了解SpO2变化对预测心衰失代偿发作有所裨益。
参考文献
de la Espriella R, Amiguet M, Miñana G, et al. Bending oxygen saturation index and risk of worsening heart failure events in chronic heart failure[J]. European journal of heart failure, 2022.
供稿：齐晨
审校：周琼
审核专家：张宇辉
