心力衰竭(HF)是一种复杂的临床综合征，伴随因心功能不全而引起的症状和体征，从而导致较高的住院率和死亡率。传统的神经激素阻断疗法，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，可显著改善射血分数降低心力衰竭(HFrEF)患者的预后，但其死亡率和再住院率仍较高。因此，需要新的治疗方法。
近年来，心衰治疗发展迅速，取得突破。研究表明，伊伐布雷定(Ivabradine)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、vericiguat（可溶鸟苷酸环化酶[sGC]调节剂）和omecamtiv mecarbil（OM，心肌肌球蛋白激活剂）对HFrEF有益。然而，在各种临床条件下，缺乏对最佳使用方案的系统评价。为此，重庆医科大学附属第一医院心血管内科团队发表综述[1]，总结了目前关于这些疗法的信息，为临床使用时间、应用范围和各种条件下的最佳疗法提供建议。
钻石方案
因为临床医生对药物组合的重要性认识不足，对其带来的不良反应过于谨慎，使许多心力衰竭患者没有得到最佳治疗。因此，在这篇综述中提出HF治疗的菱形模型（钻石方案），根据药物机制和临床试验提供了可能的组合，以便为单个患者使用最合适的药物方案。最重要的是，提出了药物联合的必要性（图1）。
图1 基于最新临床研究，不同心力衰竭治疗药物的可能组合。实线表示有用的组合，虚线表示可能的组合
心率与HFrEF
在心血管疾病患者中，不良心血管事件和心率增快之间的相关性已得到证实，降低心率可降低心血管风险[2-4]。一项回顾性队列研究发现，高静息心率经常出现在HFrEF患者中，并且总是与不良结局相关[5]。伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结细胞膜表面的If通道来减慢心率，并呈剂量依赖性地降低心率，心率越快时更有效[6]。同时，伊伐布雷定也显著逆转左心室重构[7]。在SHIFT试验中，与安慰剂相比，伊伐布雷定显著降低了心衰患者住院率，但未降低心血管或全因死亡发生率[3]。一项前瞻性研究显示，伊伐布雷定有效改善HFrEF患者心衰症状和生活质量[8]。
不同阶段的HF治疗
在早期并全面的开始钻石方案是非常关键的，除非有禁忌或者不耐受。在临床实践中，对心力衰竭患者普遍使用的阶梯治疗可能会降低心力衰竭患者的获益。因此，我们结合钻石方案，提出了一种更积极的心力衰竭治疗方法（图2）。与目前指南[9-11]不同的是，我们建议在HFrEF心室重构开始时，早期并全面地应用钻石方案，以防止HF进一步恶化，并最大限度地改善患者预后。
图2 根据指南和钻石方案的心力衰竭药物治疗方法
对于HFrEF患者不同阶段（使用美国心脏病学院基金会/美国心脏协会[ACCF/AHA]分期系统）的治疗：
Stage A：心力衰竭未表现出结构性心脏病或心力衰竭症状。然而，由于综合风险因素，这些患者容易发生心力衰竭。因此，就A期治疗而言，我们持有与指南相同的观点，即修正可能导致或促成心力衰竭的风险因素[12]。
Stage B：心力衰竭以无症状心功能不全为特征，神经内分泌系统在此阶段被激活[13]。2013年美国心脏协会指南[12]建议在B期中使用ACEi/ARB和β受体阻滞剂，尽管指南中没有推荐钻石方案里提到的其他疾病改善药物，但我们认为这些药物的早期和全面使用对于预防心室重构和改善预后是合理和必要的。
Stage C：患者有基于结构性心脏病的心力衰竭症状。在这一阶段，推荐的疗法包括ACEi/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂和伊伐布雷定[14]。更重要的是对这些患者使用疾病改善药物，以防止心脏功能进一步恶化，因此，积极地使用vericiguat和OM是合理的。
Stage D：D期患者与心脏功能恶化有关，需要器械支持治疗。然而，如果患者能够耐受，甚至仅耐受小剂量，则应考虑改善预后的药物。应该以非常低的剂量开始给药，并且密切监测患者的不耐受迹象或症状。由于其作用机制，Vericiguat和OM可能对这些患者产生令人满意的效果。
结语
心力衰竭药物的不断更新使许多有效的靶向治疗能够用于HFrEF患者，并带来了进一步改善这些患者预后的希望。如何使用这些药物使患者的获益最大化是临床医生必须考虑的问题。基于循证临床数据，钻石方案试图给出最适合个体心力衰竭患者的药物建议。此外，我们认为心力衰竭治疗的关键是有效防止心力衰竭恶化。本综述中提出的钻石方案不仅关注个体化和优化治疗的推导，还传达了积极治疗HFrEF的观点。
参考文献
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蒲鹏，重庆医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师，副研究员，博士；重庆市中西医结合学会精准医疗与分子诊断专委会委员；中国人体健康科技促进会血压防控与研究专业委员会委员；主持国家自然科学基金1项，中央高校基本科研业务费专项资金资助课题与重庆医科大学附属第一医院院级课题各1项；发表SCI论文20篇，担任Spandidos出版商旗下多个SCI杂志及FEBS Open Bio杂志审稿人。
