最新进展 | J Clin Oncol：高血压（2017年ACC/AHA指南）与癌症患者心衰风险的关联

癌症患者患心血管疾病(CVD)的风险增加已成为一个重要的临床问题，HF是癌症患者最严重的CVD之一。高血压是癌症患者最常见的合并症之一，会增加普通人群CVD（包括HF）风险，然而，对于癌症患者中高血压与CVD事件（包括HF）之间的关系知之甚少。本研究使用日本基于人群的大规模数据库，评估了三种癌症（乳腺癌、结直肠癌和胃癌）患者的血压与CVD事件的关联。根据2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南对研究患者进行分类，试图阐明血压(BP)分类与HF风险之间的关联。

本研究使用2005年1月至2020年4月期间的JMDC数据库进行回顾性观察分析。研究筛查了50783名诊断为乳腺癌、结直肠癌或胃癌，且在癌症确诊后接受了健康检查的患者，并在加入健康保险之日起1年以上（1年回溯期）进行了健康检查。排除不符合资格的患者，共计33991名患者被纳入研究。根据2017年ACC/AHA血压指南，将患者分为血压正常（收缩压[SBP]＜120 mmHg，舒张压[DBP]＜80 mmHg）、血压升高（SBP为120-129 mmHg和DBP＜80 mmHg）。1期高血压（SBP为130-139 mmHg或DBP为80-89 mmHg），或2期高血压（SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg）。主要结局为HF，次要结局包括心肌梗死(MI)、心绞痛(AP)、卒中和心房颤动(AF)。

在33991名患者中，17010名(50.0%)有乳腺癌史，10732名(31.6%)有结直肠癌史，6912名(20.3%)有胃癌史（647名患者有两种癌症史，8名患者有三种癌症史）。中位年龄为53岁，11579名患者(34.1%)为男性。平均(±SD)SBP和DBP分别为119±17和73±11 mmHg。33991名患者分别为血压正常(n=17444)、血压升高(n=4733)、1期高血压(n=7502)或2期高血压(n=4312)。

1. BP分类和HF事件

在平均随访2.6±2.2年中，记录了779次HF事件。血压正常组中HF事件的累积发生率最低，其次是血压升高组以及1期和2期高血压组(P_log-rank＜0.001)。1个月、6个月和1年时的P_log-rank分别为0.011、＜0.001和＜0.001。在未调整的模型（模型1）中，与正常血压相比，血压升高、1期和2期高血压与较高的HF事件风险相关。经过多因素调整（模型3）后，血压升高及1、2期高血压的HF事件HR分别为1.15、1.24和1.99。

2. BP分类和其他心血管事件

在随访期间，记录了57次MI、690次AP、368次卒中和159次AF事件。在多因素调整模型（模型3）中，与正常血压相比，1期和2期高血压与AP风险较高相关；血压升高、1期和2期高血压与卒中风险升高相关；2期高血压与AF风险升高相关。

3. 限制性样条曲线

研究分析了SBP与HF事件风险的剂量-反应关系。采用多变量调整样条回归模型对SBP与HF发病率之间的关系进行建模，参考点设置为SBP为100 mmHg。SBP超过约110 mmHg后，HF风险随SBP线性增加。

4. 敏感性分析

首先，就BP分类与HF事件的关联而言，对缺失数据进行多重插补与不进行多重插补的结果相似。

其次，225名患者(0.7%)在随访期间死亡，计算了血压升高以及1期和2期高血压与HF的原因特异性HR，以解释死亡的竞争风险。使用或不使用竞争风险模型的结果在各BP组的HF事件风险的点估计方面没有变化。

第三，在调整估计肾小球滤过率后，研究结果没有改变。

第四，在模型3中调整放疗史、使用阿司匹林、蒽环类药物和单克隆抗HER2抗体后，BP类别与HF事件的关联与主要结果相似。

第五，根据两次血压测量的平均值分析了BP类别与初次检查后1年时HF事件之间的关联，该敏感性分析的结果也与主要结果相一致。

第六，与血压正常的患者相比，服用降压药的患者发生HF的风险较高。如果根据健康检查时的血压值将服用降压药的患者分为四组，主要结果没有改变。

第七，设定更长的诱导期（1年、2年、3年和5年），发生HF的风险随着BP类别的增加而增加的趋势仍然一致。

5. 亚组分析

进一步分析了各亚组中2017年ACC/AHA指南中BP分类与HF发展之间的关联。年龄≥50岁和＜50岁；男性；女性；有和无癌症积极治疗；以及乳腺癌、结肠直肠癌和胃癌的患者，都观察到HF发生风险随BP分类的逐步增加。所有交互作用P值均无统计学意义。多因素Cox回归分析了SBP和DBP作为连续变量与HF风险的关联。总体而言，每1 SD的SBP（每17 mmHg；HR 1.24）和DBP（每11 mmHg；HR 1.16）均与HF事件的高风险相关。这种关联与年龄、性别、是否接受癌症积极治疗以及癌症类型无关。

6. 验证队列分析

在中位随访10.6年内，记录了10262次新发HF事件。血压正常组HF事件的累积发生率最低，其次是血压升高组和1、2期高血压组。经过多因素调整（模型3），血压升高和1、2期高血压患者的HF事件HR分别为1.09、1.20和1.42。

2017年AHA/ACC指南定义的1期和2期高血压与乳腺癌、结直肠癌或胃癌患者发生HF风险增高相关。这表明即使在癌症患者中，高血压管理也具有临床意义。需要多学科协作（如肿瘤专家和心脏病专家）来改善癌症患者的临床结局。

参考文献