最新进展 | Eur J Heart Fail：远程血流动力学指导对合并不同亚型肺动脉高压的心力衰竭患者管理的效果

心力衰竭(HF)的自然史特点通常是心脏失代偿反复发作。心脏失代偿在出现临床表现之前，心脏充盈压升高，血液被动地向后转移到肺循环中，导致毛细血管后肺动脉高压(PH)。重要的是，肺动脉压(PAP)的升高先于临床上可检测到的失代偿症状和体征，随后导致HF恶化。初始PAP增加和临床上明显的心脏失代偿之间存在几天到几周的时间窗，因此提供了机会调整HF治疗以避免心衰恶化住院(HFH)的发生。既往研究表明，无论左室射血分数(LVEF)如何，CardioMEMS™ HF系统的PAP指导的远程患者管理(RPM)降低了HFH的风险。CardioMEMS European Monitoring Study for Heart Failure(MEMS-HF)研究和其他研究也评估了该策略，结果表明PAP指导的RPM可以降低HFH的发生率。然而，该策略的成功可能取决于患者的特定特征，包括PH特征。

由于PH的血流动力学特征中具有心衰患者的预后信息，并且肺血管阻力(PVR)升高与不良预后相关，因此左心疾病患者的PH被细分为单纯性毛细血管后PH(IpcPH；PVR<3 Wood units[WU])和混合性毛细血管后和毛细血管前PH(CpcPH，PVR>3 WU)。在使用CardioMEMS™ HF系统时，不同心肺血流动力学模式是否会影响PAP指导的RPM的成功，该问题至今仍未得到解答。因此，本研究旨在全面描述MEMS-HF研究亚组人群在传感器植入期间的心肺血流动力学特征，并阐明这些特征对PAP指导的RPM的反应是否因PH的存在和/或个体血流动力学PH亚型而不同。

MEMS-HF是一项前瞻性、非随机、开放标签、多中心上市后研究，旨在描述CardioMEMS™ HF系统在真实医疗环境中随访12个月期间的使用。简而言之，过去30天内出现明显NYHA III级心衰症状的患者以及过去12个月内至少有一次心衰住院(HFH)的患者，无论心衰病因或LVEF如何，都符合条件。LVEF降低(HFrEF)的患者需要接受最佳指南指导的药物治疗和基于设备的HF治疗（如耐受）。在未来12个月内纳为心脏移植、心室辅助装置植入或临终关怀候选人的患者不符合条件。PH患者定义为平均PAP≥25 mmHg，毛细血管后PH定义为PAWP>15 mmHg。根据PVR进一步细分为IpcPH和CpcPH。IpcPH定义为PAWP>15 mmHg且PVR≤3 WU，CpcPH定义为PAWP>15 mmHg且PVR>3 WU。在基线以及6个月和12个月后使用堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)评估健康相关的生活质量(HR-QoL)。如MEMS-HF 试验的主要文献中所述评估临床结果。

共同主要安全终点是设备或系统相关并发症(DSRC)，定义为与PAP传感器或外部电子设备明确或可能相关的（严重）AE，该AE经侵入性治疗或导致患者死亡或设备被拆除。其他终点包括：植入后12个月与植入前12个月的年化HFH发生率（次要终点）；12个月全因死亡率；PAP较基线的变化；6个月和12个月时KCCQ临床和总体评分(CSS、OSS)、PHQ-9总分和EQ-VAS分的变化；6个月和12个月时心衰药物和NYHA分级的变化；患者对PAP读数的依从性，以及医护人员对每周PAP读数的依从性。在有连续测量数据的患者中评估利钠肽(NP)水平的变化。

本研究纳入106名子研究参与者。平均年龄为68±11岁，73%为男性，52%患有缺血性心肌病。71%患者出现HFrEF。75名患有PH，其中38名为IpcPH，36名为CpcPH。1名无法归类至PH亚组。

在PAP指导RPM的12个月期间，所有组的PAP均逐渐下降。使用AUC方法分析从基线到12个月随访期间的压力变化，AUC压力显示IpcPH显著下降(P<0.001)，CpcPH下降幅度较小(P=0.008)，无PH患者呈下降趋势(P=0.086)。AUC衍生的PAP变化的组间比较显示，与无PH的患者相比，IpcPH患者的下降幅度明显更大，而其他组间差异无统计学意义。IpcPH和CpcPH患者的动态平均PAP的绝对值范围及其在基线和12个月时的变化没有统计学差异，但在无PH的患者中较低。

血流动力学变化与NT-proBNP水平的变化相关。基线时，无PH患者的NT-proBNP中位数最低，CpcPH患者中最高。植入传感器后，所有亚组的NT-proBNP水平均有改善，PH患者的下降更为明显，尤其是CpcPH患者。

包括利尿剂在内的药物变化总数（利尿剂最常变化）在各亚组之间相当。然而，与无PH患者相比，CpcPH患者的β受体阻滞剂变化明显更多，而IpcPH患者的β受体阻滞剂和盐皮质激素拮抗剂变化明显更多。

使用KCCQ评分进行的生活质量评估显示，无论患者属于无PH、IpcPH或CpcPH组，OSS均显著改善。54%的无PH患者、45%的IpcPH患者和63%的CpcPH患者（组间P=n.s）从基线到12个月时的绝对改善高于5分（差异具有临床意义，患者归类为“反应者”）。TSS仅在PH患者中显著改善（IpcPH和CpcPH，两组中有52%患者为“反应者”），在无PH的组中呈阳性趋势（46%患者为“反应者”）。三组之间的相对变化相当。

此外，按亚组评估了NYHA分级的变化。无论患者是否患有PH、IpcPH或CpcPH，实现从心功能III级改善到I/II级的患者比例都是相似的。

比较三个亚组在使用CardioMEMS™ HF系统前12个月与植入后12个月的HFH发生率，表明植入前HFH发生率以及植入CardioMEMS传感器前近期（<3个月）发生HFH的患者比例相当，在所有亚组中发现植入后HFH的发生率显著降低。有趣的是，这种降低在无PH的患者中最为显著（0.261次/患者年；HR=0.17），尽管该子研究样本的平均PAP下降幅度预计适中。虽然在PAP指导RPM的期间，IpcPH的PAP下降比CpcPH更为明显，并且在12个月时，CpcPH的PAP值仍然较高，但两个PH亚组在HFH发生率方面具有相当的临床获益（CpcPH：0.618例/患者年；HR=0.37；IpcPH：0.86例/患者年；HR=0.45）。

当前MEMS-HF试验的子研究表明，对PAP指导的HF管理的反应幅度并不取决于个体患者基线时PH的存在和亚型。尽管CpcPH患者在基线和12个月时的PAP较高，但不同PH亚型的患者都能从该策略中获益。值得注意的是，无PH患者的HFH发生率下降最为明显，而患有CpcPH的HF患者的最佳管理策略需要进一步研究。

参考文献