糖尿病患者常伴心率增快
心率增快是一项重要的心血管危险因素，伴随着增高的心血管事件发生率和死亡风险。日本学者Shigetoh等对糖尿病患者的静息心率进行了为期20年的研究，提示心率与肥胖有内在联系，心率>80次/分的肥胖概率是<60次/分的2.34倍，发生胰岛素抵抗的概率是后者的2.2倍，患糖尿病的概率则是后者的5.39倍1。静息心率增快与肥胖和交感神经活动异常有关。
表1 对1979年基线时年龄、性别、BMI和FPG进行校正的多因素logistic分析显示心脏代谢危险因素进展参数的优势比和95%置信区间
高血压患者处于交感神经激活状态，心率增快是心脏交感神经活性增强的生物标志物。心率增快可直接损伤动脉、心脏及其他靶器官，还伴随着代谢异常（胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖）以及触发心律失常等2。
图1 心率增快的影响
高血压和交感神经兴奋互为因果，我国2型糖尿病(T2DM)患者有近60%合并高血压。糖尿病患者常伴有心率增快，心率增快伴随着全因死亡和心血管事件发生率增高3。ADVANCE研究显示，糖尿病患者心率增快，伴随着更高的死亡和心血管事件发生风险。一项荟萃分析纳入10项队列研究，包括119915名参与者，静息心率与患2型糖尿病的风险之间呈正相关4。
图2 静息心率与患2型糖尿病的风险之间的关联
指南推荐应积极控制高血压伴糖尿病患者心率
欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会2018版高血压管理指南：将静息心率增快（>80次/分）列为高血压患者心血管事件的独立危险因素之一，并要求在每次测量血压时同步记录心率。
国际高血压学会2020版高血压实践指南：将心率>80次/分列为高血压患者的危险因素之一。
中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）：糖尿病患者的静息心率以维持在60~70次/分较理想。
多项指南推荐对于高血压伴糖尿病的心率增快患者应选择使用对糖代谢影响较小的β和α1受体阻滞剂及对糖脂肪代谢无影响的降低心率药物伊伐布雷定。
伊伐布雷定应用于糖尿病患者的临床研究证据
1.大型国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验SHIFT研究，纳入了6505名患者，包含37个国家和677个研究中心。糖尿病亚组结果表明：伊伐布雷定可改善心衰预后，尤其在糖尿病合并心衰中，能降低心衰合并糖尿病患者主要终点事件（心血管死亡及因心衰恶化而入院）风险达20%5。
图3 SHIFT研究亚组的主要终点事件风险降低水平
图4 有糖尿病病史(A)和无糖尿病病史(B)的患者的主要复合终点、心血管死亡或因心力衰竭恶化住院的Kaplan-Meier曲线。Cl，置信区间；HR，风险比。
2.伊伐布雷定改善糖尿病患者心率变异性、心功能等，改善预后。
表2 不同研究均显示伊伐布雷定可改善糖尿病患者的预后
总结
对于糖尿病患者尤其高血压伴糖尿病患者而言，多数常伴有心率增快症状，而心率增快会导致全因死亡和心血管事件发生率增高。临床上很多高血压伴糖尿病患者关注了血糖血压的管理，却忽视了对心率的管理。对于合并高血压的糖尿病患者，伊伐布雷定能降低心率和心血管事件发生率，改善糖尿病患者心率变异性、心功能等，改善预后，且对葡萄糖或脂质代谢无任何影响，安全可靠，获益确切。
参考文献
1. Am J Hypertens 2009 Feb;22(2):151-5. Epub 2008 Dec 11.
2. TADIC M，CUSPIDI C，GRASSI G. Heart rate as a predictor of cardiovascular risk［J］．Eur J Clin Investig，2018，48（3）：e12892.DOI：10.1111/eci.12892.
3. PRASADA S，OSWALT C，YEBOAH P，et al．Heart rate is an independent predictor of all-cause mortality in individuals with type 2 diabetes：the diabetes heart study［J］．World J Diabetes，2018，9（1）：33-39.DOI：10.4239/wjd.v9.i1.33.
4. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2015) 25, 526-534
5. European Journal of Heart Failure (2015) doi:10.1002/ejhf.347
黄翯，浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长，主任医师，博士；中国医师协会心血管重症委员会委员；中华医学会心血管分会女性健康学组委员；浙江省医学会心血管分会秘书长；浙江省医学会介入心血管病学分会委员；浙江省生物医学工程协会心律专业委员会腔内影像及干预学组副组长。
