最新进展 | Eur Heart J：心力衰竭中的恩格列净和血清钾：EMPEROR-Pooled的分析

钾对正常细胞功能至关重要，严重的钾异常（即低钾血症和高钾血症）可导致心律失常和死亡。心力衰竭(HF)患者在疾病进展过程中，由于HF相关的神经激素激活、合并症（如慢性肾脏病[CKD]、老年和糖尿病）以及治疗（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂[RAASi]、利尿剂和β受体阻滞剂）而经常出现钾异常。低钾和高钾血症都与HF不良预后有关。然而，高钾血症一直受到特别关注，因为它的发生可能会限制RAASi治疗的启动、维持或上调，从而限制HF预后改善。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)降低了合并CKD的2型糖尿病(T2D)患者的高钾血症发生率，以及射血分数降低的HF患者使用盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)时的高钾血症发生率。这项二次分析旨在利用EMPEROR-Pooled的数据，研究恩格列净对血清钾的影响以及在射血分数范围内的HF中钾结合剂的使用。

EMPEROR-Pooled分析的设计和主要结果已在之前发表，其结合了EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved的个体患者数据。除了常规治疗外，患者双盲随机(1:1)接受安慰剂或恩格列净，每天10 mg。每次随访（第4周、第12周、第32周、第52周以及此后每24周）时收集并分析血清钾。“高钾血症”：血清钾＞5.5 mmol/L，“重度高钾血症”＞6.0 mmol/L，“重度低钾血症”＜3.0 mmol/L。在本研究中，主要结局是高钾血症或新启用钾结合剂的复合事件。其他关注的结果包括主要结局的各个组成部分、低钾血症或新启用补钾剂的复合事件（及其组成部分）、低钾和高钾血症的发生以及钾随时间的变化。

本分析共纳入9583名具有可用基线钾数据的患者（占EMPEROR-Pooled人群的98.6%，n=9718）。基线钾＞6.0 mmol/L、＞5.5 mmol/L和＜3.5 mmol/L的患者仅占EMPEROR-Pooled人群的小部分[分别为0.9%(n=82)、3.5%(n=338)和1.1%(n=106)]。基线钾＞5.5 mmol/L的患者与基线钾＞5.0 mmol/L的患者具有相似的特征。基线钾＜3.5 mmol/L的患者与基线钾＜4.0 mmol/L的患者具有相似的特征。

1. 恩格列净对钾相关结局和安全性的影响

与安慰剂相比，恩格列净降低了高钾血症或新启用钾结合剂[6.5% vs 7.7%，危险比(HR)0.82，P=0.01]；高钾血症(6.1% vs 7.2%，HR 0.83，P=0.018)；钾＞5.5 mmol/L或新启用钾结合剂(9.3% vs 10.8%，HR 0.83，P=0.004)；钾＞5.5 mmol/L(8.6% vs 9.9%，HR 0.85，P=0.017)；钾＞6.0 mmol/L或新启用钾结合剂(3.1% vs 4.3%，HR 0.68，P＜0.001)；钾＞6.0 mmol/L(1.9% vs 2.9%，HR 0.62，P＜0.001)的发生率。使用恩格列净并没有明显减少钾结合剂的使用(1.5% vs 1.8%，HR 0.80，P=0.17)。导致住院的重度高钾血症不良事件在恩格列净组有11(0.2%)例，在安慰剂组为24(0.5%)例。2名服用安慰剂的患者发生了高钾血症，导致试验药物停用，而服用恩格列净的患者没有发生高钾血症。

在两项试验和大多数研究亚组（年龄、BMI、种族、LVEF、尿白蛋白/肌酐比值、NYHA分级、高血压、糖尿病和MRA使用）中，恩格列净降低高钾血症或新启用钾结合剂的效果是一致的，但在eGFR较低的患者和过去12个月内因HF住院(HHF)的患者中更为明显（趋势或交互作用P均＜0.05）。低钾血症或新启用补钾剂（各个组成部分）以及血清钾＜3.0 mmol/L的发生率在恩格列净治疗中没有显著增加。随着时间的推移，恩格列净组和安慰剂组之间的血清钾没有明显差异，无论是基线水平还是整体水平。

2. 不同基线钾水平下恩格列净对疗效结局的影响

就恩格列净对主要结局的治疗效果而言，本研究观察到一些结局的异质性。然而，在血清钾＞5.0 mmol/L的患者中，恩格列净对HHF或心血管死亡的主要复合结局、首次和总HHF的影响减弱，但恩格列净在不同基线钾水平下均可减少扩展复合结局（心血管死亡、HHF或等效事件[因HF恶化需要静脉治疗的紧急护理或急诊就诊]或加强利尿剂的就诊）。对于HHF或心血管死亡的复合事件，血清钾＜4.0 mmol/L的患者的治疗效果为HR 0.74；血清钾4.0-5.0 mmol/L的患者HR为0.72；血清钾＞5.0 mmol/L的患者HR为1.02（交互趋势P=0.024）。首次和总HHF也观察到类似的结果（交互趋势P分别0.011和0.067）。对于扩展复合事件，HRs如下：钾＜4 mmol/L，HR 0.80；钾4.0-5.0 mmol/L，HR 0.71；钾＞5.0 mmol/L，HR 0.82（交互趋势P=0.64）。同样，恩格列净延缓eGFR下降的效果并未因基线钾水平而改变（相互趋势P=0.31）。此外，恩格列净对包括猝死在内的致命结局的影响并未因基线钾水平而改变。

恩格列净可降低各种射血分数的HF患者的高钾血症发生率，而不会出现过度低钾血症。

参考文献