最新进展 | J Heart Lung Transplant：血流动力学储备可预测LVAD植入后的早期右心衰竭

左心室辅助装置(LVAD)越来越多地用于改善晚期心力衰竭患者的生存率和生活质量。然而，LVAD植入术后早期右心衰竭(RHF)是一种常见的并发症，具有较高的发病率和死亡率。LVAD植入前预测早期RHF仍然具有挑战，部分原因是难以正确评估右心室(RV)功能。RV储备的测定是一种很好的选择，因为它在技术上较容易评估。最新数据表明，RV储备的测定与RV-肺动脉(PA)耦合紧密相关，因此，与传统的静息评估相比，评估RV储备可能提供了更好地预测LVAD后早期RHF的机会。施用硝普钠可显著降低全身后负荷，降低肺血管阻力(PVR)，并增加左心室(LV)每搏输出量，从而在药理学上降低LV负荷。如果RV缺乏“功能性”储备，并且无法维持LV前负荷，每搏输出量的增加将受到限制。因此，本研究假设，评估血管扩张剂给药后的血流动力学储备以及每搏输出量的相关变化可能有助于预测LVAD植入后的早期RHF。

本研究对2011年10月至2020年4月接受连续流式LVAD植入的患者进行了多中心回顾性分析。只有在LVAD植入一年内有临床指征使用硝普钠进行血管扩张试验作为晚期心力衰竭治疗评估的一部分的患者被纳入研究(n=70)，包括肺血管阻力≥2.5 WU(n=62)或肺动脉楔压(PAWP)和肺动脉收缩压(SPAP; n=8)明显升高的情况。RHF包括早期急性和植入后早期RHF。每搏输出量指数为（心输出量/心率）/体表面积。PA弹性(Ea)为收缩期PA压力/每搏输出量。在确定SVI峰值预测RHF的最佳截断点后，还分析了另外10名在2020年7月至2021年10月期间在LVAD植入前接受血管扩张试验的患者。

在纳入的70名患者中，27名(39%)患者在LVAD植入后出现早期RHF，其中14名(20%)患者需要右心室辅助装置(RVAD)支持。平均年龄为49±14岁，大多数为男性(77%)和非缺血性心肌病患者(74%)。早期RHF因中心、设备类型以及从右心导管(RHC)到LVAD植入之间的时间而异。

1. 血流动力学

基线时，较低的SVI、较高的PA Ea、较高的平均PA压力和较高的心率与早期RHF有统计学关联。然而，各组间这些数值的绝对差异相对较小。在硝普钠给药期间（平均剂量1.7±1.6 mcg/kg/min），两组患者的系统性平均动脉压、肺动脉压和PAWP的降低程度相似。与早期RHF组相比，无RHF组的SVI峰值较高(30.1±8.8 vs 21.7±7.4 mL/m²；P<0.001)，心脏指数(CI)峰值较高(2.39±0.62 vs 1.97±0.36 L/min/m²；P=0.001)，PA Ea较低(0.83±0.31 vs 1.19±0.52 mmHg/mL；P=0.002)，心率较低(82±17 vs 96±22；P=0.004)。虽然RV后负荷（PVR或PA Ea）的变化没有统计学差异，但无RHF组的CI和SVI变化较高。

2. 临床和血流动力学特征与早期RHF的关联

在自由和保守的多因素模型中，即使考虑基线SVI，也只有基线平均PA压力和SVI峰值仍然显著。SVI峰值的AUC最高(0.780)。最佳截断点为22.1 mL/m²，预测植入后早期RHF的敏感性为56%，特异性为84%，阴性预测值为75%，阳性预测值为68%。多因素分析显示，SVI峰值与早期RHF显著相关，表明SVI每降低1 ml/m²，早期RHF的风险增加16%。当严格按照术后RVAD的使用定义时，SVI峰值（而非基线或δSVI）也与早期RHF相关(P=0.027；AUC: 0.693)。当本研究队列仅限于VAD植入术后6个月内患RHC患者(n=61，AUC: 0.757；P=0.001)、HeartMate 3植入(n=43；AUC: 0.832；P<0.001)，或不需要RVAD植入的患者(n=54；AUC: 0.800，P=0.01)时，SVI峰值仍然可以预测早期RHF。RHF患者的体外循环时间(93±39 vs 113±50 min，P=0.096)和术中输血(1.1±2.1 vs 2.2±2.7，P=0.089)在数值上较高，但两者均无统计学意义。

3. 随访队列

随访队列中的10名患者中有3名发生了RHF。只有SVI峰值在RHF患者和非RHF患者之间存在差异(P=0.017)。根据之前确定的SVI峰值切点22.1 mL/m²，对所有患者进行了适当分类。

硝普钠输注期间的峰值SVI与LVAD后早期RHF显著相关。这些结果表明，在肺动脉高压患者进行LVAD植入前，血管扩张试验和应用药物快速降低LV负荷可能有助于风险分层。

参考文献