最新进展 | JAMA Cardiol：提醒临床医生注意心力衰竭住院患者的1年死亡风险——REVEAL-HF随机临床试验

心力衰竭(HF)是一种复杂的综合征，患者之间的风险状况具有很大的差异。临床决策可能很困难，更准确的预测可能提高干预措施的针对性使用，从而改善患者症状并降低不良结局的发生率。从队列研究或随机试验中得出了几种风险预测工具，但其临床效果从未以随机方式进行测试。电子健康记录(EHR)的广泛使用使得嵌入式算法能够根据患者层面的数据来计算风险评分，并在适当时间将其传达给临床医生。这一过程可以绕过许多传统障碍，将HF风险预测纳入常规护理。本研究以随机的方式在综合医疗系统中实施这一方法，以评估这些信息在HF患者床旁的独立临床效果。风险评估及其对HF临床决策和结局的影响(REVEAL-HF)试验是一项嵌入式实用、多中心、随机临床试验，该试验使用EHR内部验证的算法，向临床医生通报了其HF住院患者的1年预测死亡率。本研究假设，这些信息将转化为治疗开始和强度的决策优化、更合适的临终关怀，以及随后住院率或死亡率的降低。

该研究设计之前已经发表。耶鲁纽黑文综合医疗系统内的4家教学医院共享EHR，参与者是上述医院通过电子方式识别后自动招募的。纳入标准：≥18岁、NT-proBNP≥500 pg/mL、住院24小时内静脉接受袢利尿剂；排除了选择不参与EHR研究的（<1%的住院患者），以及接受临终关怀或处于观察状态的患者。入组后，患者被随机分配到警报（干预）组或常规护理组。在干预组中，当临床医生打开病历的医嘱输入部分时，会向他们显示一条带有1年预测死亡率以及其他相关信息的警报。为最大限度地提高有效性，风险评分是根据医疗系统中患者的回顾性数据创建的。本研究创建了与1年预测死亡率相对应的风险类别：极低(<5%)、低(5%-15%)、中(15%-30%)、高(30%-50%)和极高(>50%)。另外，允许临床医生提供他们对风险的个人评估，并从以下选项中选择一个：(1)风险评估似乎合适；(2)风险评估似乎太高；(3)风险评估似乎太低；(4)不确定。主要结局是30天再入院和1年死亡的复合事件。次要结局包括住院时间、可出院的HF患者治疗的出院剂量、首次住院期间的姑息治疗转诊、植入式心脏复律除颤器的植入、心脏移植或左心室辅助装置的植入。该研究还评估了临床医生对风险预测的评估与主要结局之间的相关性。

该试验共纳入了3124名患者。患者被随机分为警报组(1590[50.9%])或常规治疗组(1534[49.1%])。研究组的基线特征在所有方面都非常均衡且相似。

1. 风险模型的性能

入院时预测的风险类别在研究组之间是相同的。据预测，大约一半(1522/3124 [48.7%])的患者的1年死亡率在5%-15%；约20.0%(626/3124)属于中等风险组(15%-30%)，25.1%(785/3124)属于极低风险组(<5%)。在这项前瞻性试验中，该模型的平均曲线下面积为0.74±0.02，这与其在既往研究中的辨别性能相似。

2. 治疗决策和临床结局

患者的中位随访时间为384天。每位患者的中位警报次数为9次。每个临床医生的中位警报次数为5次。就主要终点而言，两组之间无统计学差异(603[39.3%] vs 619[38.9%])。在主要终点的各个组成部分，也没有观察到统计学差异的证据，警报组1年死亡率为27.1%，常规治疗组为26.1%(P=0.89)；30天再入院率分别为19.4%和20.7%(P=0.39)。随机分组后，研究组之间的住院时间无差异（警报组 vs 常规治疗组：4.4[2.2-9.4]天vs 4.3[2.1-9.0]天；P=0.28）。没有证据表明警报效果在不同中心存在异质性(P=0.25)。

预设亚组分析表明，患者的任何基线特征，包括年龄（≤75岁 vs >75岁）、性别、种族、基线肌酐水平(≤2.5 mg/dL vs >2.5 mg/dL)、左心室射血分数(≤40% vs >40%)、NT-proBNP水平(≤1000 pg/mL vs >1000 pg/mL)、入住重症监护病房或预测的风险类别，都没有识别出可改善结局特征的风险信息。

没有证据表明风险相关的信息会影响HF患者的关键治疗决策。具体来说，本研究没有发现HF药物治疗的出院处方存在差异。预测风险较高的患者接受这些治疗的可能性较小，但这在研究组之间是相似的。在研究期间，植入式心脏复律除颤器的植入、左心室辅助装置的植入和心脏移植的发生率较低，各组之间没有差异。转诊接受姑息治疗的患者比例随风险增加而增加，但各组之间也没有差异。

3. 临床医生与风险预测的交互作用

在警报确认中，大多数临床医生(1286/17752人[63.6%]）点击不确定，5207人(29.3%)点击风险评估似乎合适，而938人(5.3%)点击的风险评估似乎过低，299人(1.7%)点击了风险评估似乎过高。在1年死亡率预测风险高的患者中，临床医生对预测风险的意见与观察到的死亡率之间存在显著关联(P=0.05)，在预测风险极高的患者中存在这种趋势(P=0.07)。

REVEAL-HF随机临床试验是一项在高风险和有代表性的HF住院患者群体中进行的实用研究，该试验首次检验了1年预后信息是否会影响临床决策和患者结局。本研究没有发现支持这一假设的证据。

参考文献